La pandémie de Covid-19 a bouleversé le monde dans toutes ses dimensions. Elle a conduit les autorités à solliciter largement l’expertise sanitaire pour éclairer ses décisions urgentes et bien souvent inédites. L’investissement, l’adaptabilité et la réactivité de tous pour y répondre, ont été déterminants au long de ces trois dernières années. Aujourd’hui, il est indispensable de tirer les enseignements de cette mobilisation afin de mieux se préparer collectivement à faire face aux prochaines crises qui ne manqueront pas de survenir. La HAS y contribue avec son rapport d’analyse prospective qu’elle adresse au Parlement et au Gouvernement.

La crise de la Covid-19 aura été une crise sanitaire sans précédent par sa durée, son ampleur, ses vagues successives. Elle s’est caractérisée par de très fortes incertitudes dues à un nouveau virus, une évolution rapide des connaissances en lien avec une mobilisation sans précédent des acteurs scientifiques du monde entier, une complexification de l’environnement institutionnel et un besoin encore jamais atteint dans de telles proportions d’expertise pour l’aide à la décision.
Analyser la mobilisation et la production de l’expertise pendant cette crise, afin d’en tirer des enseignements et des axes d’amélioration pour l’avenir est indispensable pour être collectivement mieux préparés aux crises qui ne manqueront pas de survenir. La HAS a décidé de contribuer à ce travail en y consacrant son rapport d’analyse prospective.
Adressé au Gouvernement et au Parlement, ce rapport se fonde sur une analyse bibliographique et de nombreux entretiens des acteurs mobilisés durant la crise. La HAS en retire des propositions, y compris pour elle-même.

Une crise riche d’enseignements

La dimension inédite de cette crise a engendré une complexification de l’écosystème. La multiplication des structures et des acteurs mobilisés a mis en évidence un véritable besoin de coordination, afin d’optimiser les ressources, éviter les redondances et gagner en lisibilité auprès du public et des professionnels de santé. Cette nécessaire coordination s’est également initialement fait ressentir en matière de recherche, pour éviter la fragmentation des projets et gagner en efficacité et efficience.

L’un des enseignements de cette crise est que les décisions prises dans l’urgence n’ont parfois pas eu le temps de prendre appui sur une approche interdisciplinaire. Les aspects biomédicaux et épidémiologiques ont été privilégiés en prenant trop peu en compte les besoins différenciés des populations ainsi qu’une approche globale de la santé incluant les droits et les libertés de chacun.

La crise montre que le sujet des données de santé est un enjeu crucial pour éclairer la décision publique, en particulier en situation de crise sanitaire.  Leur accès et partage en temps réel constitue un préalable pour pouvoir les exploiter à des fins de surveillance, d’évaluation et de recherche. Au-delà de cela, les données ont acquis au cours de cette crise une place centrale en termes de communication, en tant qu’outil de la transparence.

Un des derniers enseignements que la HAS identifie à l’occasion de ce retour d’expérience est l’importance de la communication scientifique et sur l’expertise. Lors de la crise, la confiance des citoyens en la science s’est fragilisée en raison notamment d’un nombre extrêmement important d’experts ou de personnes se présentant comme tels ayant des avis parfois divergents. Ces prises de positions multiples n’ont pas permis à l’expertise scientifique d’être audible et d’être identifiée comme de nature différente d’une opinion.  Ce besoin de communication parait d’autant plus important qu’il intervient dans un contexte où la défiance d’une partie des Français à l’égard des vaccins était identifiée avant le début de la pandémie.

Garantir les fondements d’une expertise en santé de haut niveau pour aborder au mieux les crises futures et préserver la confiance des citoyens

A la lumière de ces constats, la HAS formule, dans ce rapport, des propositions qui s’inscrivent sur plusieurs axes :

La HAS rappelle l’importance majeure en temps de crise des fondamentaux d’une expertise légitime et de qualité : indépendance, pluridisciplinarité et transparence. Leur respect est la condition pour garantir la confiance dans les décisions que les pouvoirs publics prendront à partir de ces expertises.

La HAS préconise la mise en place d’une coordination interministérielle. La multiplicité des organismes et institutions mobilisables en période de crise est un atout permettant une grande réactivité, mais ils doivent avoir chacun une définition claire de leur périmètre d’expertise, afin d’être mobilisés de la façon la plus efficace possible. Cette organisation doit être pensée en dehors d’une période de crise, afin de permettre sa mise en place rapide en cas de besoin et donc d’éviter toute complexification de l’écosystème.

La HAS formule également des préconisations sur l’organisation des structures d’expertise en situation de crise. Il est par exemple nécessaire de prévoir une organisation spécifique (au-delà du plan de continuité de l’activité) définissant les processus de travail, offrant la possibilité d’une mutualisation des compétences, y compris entre les structures d’expertise et encourageant les collaborations au niveau international. Ces travaux et ceux sur les méthodes de production rapides doivent aussi se poursuivre hors période de crise.

La HAS formule des propositions pour répondre aux enjeux des données. Il est en effet nécessaire de cartographier les besoins prévisibles en cas de nouvelle crise et sur cette base de prévoir des systèmes d’information adaptables, interconnectés entre eux et avec les systèmes déjà existants, y compris dans le champ social et médico-social.

La recherche doit être mieux soutenue et coordonnée pour que les projets développés répondent de façon plus efficace et optimale aux problématiques soulevées.

La HAS insiste également sur la nécessité d’une expertise multidisciplinaire intégrant les savoirs expérientiels. Alors que la recherche en sciences humaines et sociales a été particulièrement active et coordonnée, elle n’a pas été suffisamment intégrée au même titre que les savoirs expérientiels, issus des professionnels de santé, des acteurs de terrain ou des usagers. Ces connaissances, avec un dispositif permettant la remontée et la descente des informations depuis et vers le terrain, pourraient contribuer davantage à éclairer la décision publique.

Enfin, la HAS consacre un chapitre au chantier de la communication autour de l’expertise, levier de la confiance.
La période d’incertitude connue au début de la pandémie et la très grande couverture médiatique qui l’a accompagnée ont pu créer une certaine méfiance au sein du grand public. A l’avenir, il sera opportun d’expliquer et d’assumer cette incertitude, qui se trouve être le point de départ de la démarche scientifique. La HAS insiste sur l’importance d’améliorer la communication sur le processus d’expertise qui doit être transparent, indépendant et inclusif.

Il est important d’encourager une plus grande transparence des informations, via une communication accessible au plus grand nombre. Outre leurs liens d’intérêt, les experts qui s’expriment dans les médias, devraient présenter de manière explicite leur « statut » afin de permettre à chacun de distinguer ce qui relève de l’expertise, opinion, ou position politique dans leurs propos.

Chaque crise présentera toujours un caractère imprévisible, mais il est possible de mieux anticiper les prochaines en mettant en place des principes de coordination de l’expertise et de la recherche, des organisations et des processus de travail optimaux, activables immédiatement, et de diminuer ainsi l’impact sur les personnes sollicitées.

Afin d’améliorer la qualité de vie des patients souffrant de douleur chronique, la Haute Autorité de santé, en partenariat avec le Collège de médecine générale (CMG) et la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD), publie un guide sur le parcours de santé permettant d’apporter une réponse graduée et adaptée à chaque personne. L’objectif est de renforcer la prévention, d’améliorer les délais et de favoriser la coordination de l’ensemble des acteurs impliqués dans cette prise en charge. Ce parcours donne une place prépondérante à la médecine de ville, à sa collaboration avec les structures douleurs chroniques ainsi qu’à la juste mobilisation des services hospitaliers de spécialité.  Le niveau de recours aux soins est déterminé par les besoins du patient.

Pathologie qui touche plus de 12 millions de Français, la douleur chronique est définie comme une douleur persistante ou se reproduisant pendant plus de 3 mois¹. La douleur chronique altère la qualité de vie des personnes qui en souffrent et impacte fortement la vie de l’entourage. Elle a des retentissements importants tant sur le plan physique, psychologique, social que professionnel ou scolaire, et elle est source de handicap.

Si les trois plans nationaux de lutte contre la douleur (1998 à 2010) ont permis de progresser, la prise en charge de la douleur chronique et la formation des professionnels sont encore à améliorer. En effet, les délais de prise en charge restent trop importants au regard des critères internationaux. À ce jour, on estime que 70 % des patients n’ont pas de prise en charge adaptée. Par ailleurs, des inégalités territoriales d’accès aux soins spécialisés persistent, notamment pour les populations les plus vulnérables. Or, plus la prise en charge est tardive plus la situation est complexe et les possibilités d’amélioration limitées.

C’est dans ce contexte que la HAS, en partenariat avec le CMG et la SFETD, publie un guide parcours de santé de la personne présentant une douleur chronique et propose une nouvelle organisation des soins. Centrée sur les besoins du patient, cette organisation donne une place prépondérante aux professionnels de ville, et propose de créer une interface entre la ville et les structures spécialisées douleur chronique pour un soutien des professionnels de ville et une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital.

L’objectif est de réduire le handicap, corollaire de la douleur, de prévenir une désinsertion sociale, professionnelle ou scolaire et d’améliorer la qualité de vie du patient.

La médecine de ville, pierre angulaire d’une prise en charge en trois niveaux

À travers ce guide, la HAS présente ainsi une prise en charge graduée en trois niveaux, en réponse à la complexité de la situation du patient. Chaque niveau propose des soins en équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.

Amenés à prendre en charge le plus grand nombre de patients, les professionnels de santé de premier et second recours en ville constituent ainsi le premier niveau de prise en charge de la douleur chronique. Le médecin traitant est le coordonnateur et responsable de ce parcours, il s’appuie sur une équipe de soins primaires qui comporte idéalement, outre le médecin traitant, un infirmier, un masseur kinésithérapeute, un pharmacien et un psychologue, et mobilise si nécessaire des médecins spécialistes de ville.

Pour les patients souffrant de douleurs chroniques rebelles qui ne répondent pas aux traitements bien conduits en niveau 1, le médecin fait appel au deuxième niveau de prise en charge. Le patient est adressé pour un diagnostic, une évaluation ou une prise en charge spécifique soit vers une Consultation d’évaluation de traitement de la douleur chronique, qui est en capacité de prendre en charge tout type de douleur chronique, soit vers un service hospitalier de spécialité selon le type de douleur chronique (par exemple en neurologie pour une céphalée chronique ou une douleur neuropathique, en rhumatologie pour une douleur chronique musculosquelettique, etc.).

Lorsque les patients présentent des situations trop complexes pour une prise en charge de deuxième niveau, ils peuvent être orientés vers un Centre d’évaluation et de traitement de la douleur chronique pour une réunion de concertation pluridisciplinaire, une évaluation complémentaire ou un acte technique spécifique réalisable uniquement en niveau 3, ou une hospitalisation.
Quel que soit le niveau de prise en charge, il est essentiel que le médecin traitant continue de suivre ses patients et d’assurer la coordination de ses soins.

Un parcours centré sur les besoins du patient

La HAS rappelle que la prise en charge d’une personne présentant une douleur chronique doit être élaborée et mise en œuvre avec son accord et sa participation. Cette prise en charge peut en effet nécessiter un changement de son mode de vie, un reclassement professionnel ou un engagement dans un nouveau projet de vie.

La HAS considère qu’un accompagnement par des professionnels est nécessaire pour maintenir voir renforcer l’autonomie du patient, l’aider à gérer lui-même sa maladie et ses traitements et le soutenir dans ses changements de mode de vie. Le médecin doit savoir s’appuyer sur les aidants et les familles pour les patients fragiles ou dyscommunicants, en particulier les personnes âgées dépendantes et les personnes en situation de handicap physique, sensoriel, psychique ou intellectuel.

¹Definition de l’International association for the study of pain task force on wait-times (IASP)

Après avoir été saisie par la Direction générale de la santé, la HAS recommande que la vaccination contre la grippe saisonnière puisse être proposée chaque année aux enfants sans comorbidité âgés de 2 à 17 ans révolus, sans qu’elle soit rendue obligatoire. L’objectif est de permettre son remboursement et de limiter la diffusion et l’impact de la grippe sur la population. Les cinq vaccins existants peuvent être utilisés, mais la HAS émet une recommandation préférentielle pour celui qui s’administre par spray nasal.

Chaque année, la grippe saisonnière touche deux à six millions de personnes en France, et est responsable en moyenne d’environ 9 000 décès. La vaccination antigrippale est aujourd’hui recommandée aux personnes qui présentent un risque de forme sévère de la maladie, du fait d’un âge supérieur à 65 ans ou en cas de comorbidités. Elle est également recommandée pour certains professionnels, en particulier ceux qui sont en contact régulier et prolongé avec les personnes à risque de forme sévère de grippe. La Direction générale de la santé a saisi la HAS en janvier 2022 pour qu’elle évalue l’intérêt, en France, de l’extension de cette vaccination aux enfants et adolescents n’ayant pas de comorbidité. Celle-ci est déjà recommandée chez les enfants de 6 mois à 17 ans dans plusieurs pays tels que le Royaume-Uni, l’Espagne ou encore l’Autriche pour limiter l’impact sanitaire et organisationnel de la maladie.

Pour répondre à la saisine, la HAS a pris en compte l’impact de la grippe sur la santé publique, la couverture vaccinale des personnes à risque, la disponibilité et l’efficacité des vaccins, ainsi que l’impact attendu d’une vaccination des enfants et adolescents.

Une bonne tolérance et une efficacité des vaccins établies dans les études

Les études analysées par la HAS montrent une bonne efficacité et tolérance des vaccins contre la grippe chez les enfants de 2 à 17 ans. Les études des revues Cochrane, par exemple, concluent à l’efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière chez les enfants sans comorbidité pour prévenir l’infection (efficacité vaccinale de 78 % pour les vaccins vivants atténués, 64 % pour les vaccins inactivés).
Concernant le profil de sécurité, les données de pharmacovigilance des vaccins contre la grippe chez l’enfant disponibles en France (Fluarix Tetra®, Vaxigrip Tetra®, Influvac Tetra®, Flucelvax® et Fluenz Tetra®) ne montrent aucun signal particulier de tolérance. Les données européennes et mondiales confirment la sécurité de ces vaccins chez les enfants.

Une vaccination par voie intranasale recommandée pour les enfants de 2 à 17 ans

L’analyse de ces données permet à la HAS de recommander que la vaccination contre la grippe saisonnière soit intégrée au calendrier vaccinal pour être proposée chaque année aux enfants sans comorbidité âgés de 2 à 17 ans révolus, sans la rendre obligatoire. La HAS précise que la recommandation ne concerne pas les enfants âgés de moins de deux ans. En effet, l’intégration de cette vaccination au calendrier vaccinal soulève des questions d’acceptabilité et le manque de données probantes sur l’efficacité dans cette tranche d’âge ne permet pas de conclure avec certitude.
Chacun des cinq vaccins qui dispose d’une autorisation de mise sur le marché chez l’enfant (Fluarix Tetra®, Vaxigrip Tetra®, Influvac Tetra®, Fluenz Tetra®, Flucelvax®) peut être utilisé, néanmoins la HAS émet une recommandation préférentielle pour le vaccin par voie intranasale Fluenz Tetra®. Ce mode d’administration plus simple (pulvérisation dans le nez) devrait en effet être mieux accepté par les enfants et leurs parents.

Pour la HAS, la mise en œuvre de cette recommandation offre de multiples bénéfices en matière de santé publique. Bénéfice individuel d’abord, pour protéger contre les conséquences de la maladie : les enfants âgés de moins de 15 ans, et plus particulièrement ceux qui sont âgés de 2 à 5 ans, sont surreprésentés parmi les cas de syndrome grippal vus en consultation de médecine de ville (9 % pour les moins de 2 ans, 19 % pour les 2-5 ans, 15 % pour les 6-14 ans) et aux urgences (14 % pour les moins de 2 ans, 23 % pour les 2-5 ans, 15 % pour les 6-14 ans) alors que les enfants de moins de 2 ans, de 2 à 5 ans et de 6 à 14 ans ne représentent que respectivement 2%, 5% et 11% de la population. Bénéfice individuel indirect ensuite : cette vaccination permettrait d’alléger le poids de la grippe dans les services pédiatriques. Et, enfin, bénéfice collectif : la HAS estime que cette vaccination chez les enfants de 2 à 17 ans – qui constituent le réservoir de la grippe – permettrait de limiter la diffusion de la maladie au sein de la population et des personnes âgées.

Dans cette recommandation, la HAS souligne également la nécessité du remboursement des vaccins contre la grippe saisonnière pour les enfants de 2 à 17 ans afin que tout parent qui le souhaite puisse faire vacciner son enfant contre la grippe sans frein financier.

Pour favoriser la vaccination antigrippale chez les enfants, la HAS souligne la nécessité d’accompagner cette recommandation par un dispositif d’information des professionnels de santé et des parents.

Comme l’ensemble des recommandations vaccinales de la HAS, la recommandation vaccinale antigrippale chez les enfants et adolescents sera mise à jour selon l’évolution des données disponibles.

Dans le cadre de sa mission d’élaboration des recommandations vaccinales, la HAS a été saisie par la Direction générale de la santé pour actualiser l’ensemble des recommandations relatives aux obligations et recommandations vaccinales des professionnels. Sont concernés : les professionnels de santé, les professionnels exerçant en établissements de santé et structures sociales et médico-sociales dont ceux en contact étroit et répété avec des jeunes enfants. La HAS publie aujourd’hui la note de cadrage qui prévoit des travaux en deux parties, soumises chacune à une consultation publique, dont la première sera ouverte dès le 17 février prochain.

Depuis plusieurs décennies, des obligations vaccinales s’imposent à certaines catégories de professionnels contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, l’hépatite B, et plus récemment la Covid-19. En complément, des vaccins sont fortement recommandés à ces professionnels : grippe, varicelle, coqueluche, ROR, hépatite A. La Direction générale de la santé a saisi la HAS pour actualiser l’ensemble de ces recommandations vaccinales à la lumière des dernières données sur l’épidémiologie des maladies concernées, les risques de transmission en milieu professionnel ainsi que sur les vaccins disponibles. Elle souhaite que ces travaux couvrent les professionnels de santé, les professionnels qui exercent en établissements de santé, structures sociales et médico-sociales dont ceux qui sont en contact étroit et répété avec des jeunes enfants. Le Ministre de la Santé et de la Prévention a par ailleurs saisi le Conseil consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) sur les questions éthiques soulevées par les obligations vaccinales des professionnels et leurs conséquences.

Afin d’expliciter sa méthode, le périmètre couvert, les questions traitées et son calendrier, la HAS publie une note de cadrage pour ces travaux, qui sont menés en parallèle de ceux du CCNE. Elle prévoit d’élaborer ses recommandations en deux temps : elle publiera d’abord un premier volet sur les obligations vaccinales actuelles puis un second sur les vaccinations faisant aujourd’hui l’objet d’une recommandation.

La HAS tiendra compte des données scientifiques concernant, entre autres, les situations épidémiologiques, la disponibilité des vaccins, les couvertures vaccinales actuelles et les dernières données d’efficacité et de sécurité des vaccins. Elle s’appuiera également sur l’avis des parties prenantes qui pourront s’exprimer sur chacun des deux volets dans le cadre d’une consultation publique.

Des recommandations en deux temps, mars et juillet 2023

Les travaux de la HAS seront répartis en deux volets, publiés à des échéances différentes :

• Le premier volet, prévu pour mars 2023, évaluera la pertinence de modifier les obligations vaccinales en vigueur concernant la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et l’hépatite B qui s’imposent aux étudiants et professionnels des secteurs sanitaire et médico-social (exerçant en établissement ou libéraux) dont ceux en contact étroit et répété avec des jeunes enfants. Il traitera également de la Covid-19 et de la pertinence du maintien de l’obligation vaccinale au regard de l’évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques.
• Le deuxième volet, prévu quant à lui pour juillet 2023, traitera des vaccinations actuellement recommandées pour les étudiants et professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social (exerçant en établissement ou libéraux) dont ceux en contact étroit et répété avec des jeunes enfants, contre la coqueluche, la grippe, l’hépatite A, la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle.

Comment la HAS va-t-elle travailler ?

Pour construire ses recommandations, la HAS sera amenée à répondre à plusieurs questions d’évaluation avec le soutien de Santé publique France (SpF) et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Tout d’abord, la HAS actualisera les connaissances relatives aux fréquences de survenue des infections listées ci-dessus, en colligeant notamment les nouvelles données disponibles en France depuis 2016.

Puis, la HAS étudiera l’impact des différentes mesures possibles (mise en œuvre, suspension ou maintien d’une obligation vaccinale) sur la couverture vaccinale, sur l’incidence des infections contractées par les professionnels dans l’exercice de leur travail et chez les personnes dont elles ont la charge et sur l’absentéisme des professionnels concernés.

Afin de répondre aux questions mentionnées ci-dessus, la HAS effectuera une revue bibliographique systématique et une analyse critique de la littérature scientifique disponible.

Afin de permettre une articulation entre leurs travaux, la HAS et le CCNE échangeront notamment leurs analyses bibliographiques au fur et à mesure de la progression des travaux.

Le projet de chaque volet sera examiné par la commission technique des vaccinations (CTV) puis par le Collège de la HAS. Ce document sera ensuite soumis à une consultation publique large puis nourri de l’analyse des avis ainsi recueillis. Le projet sera à nouveau examiné par la CTV et le Collège de la HAS qui l’adopteront définitivement. La recommandation vaccinale sera alors publiée sur le site internet de la HAS.

Une première consultation publique du 17 février au 3 mars

Dans le cadre du premier volet de ses travaux, la HAS va organiser très prochainement la consultation publique soumettant aux parties prenantes son projet de recommandation. L’objectif est de recueillir le plus largement possible l’avis des principaux acteurs concernés par le sujet : associations de patients et d’usagers du système sanitaire, social et médico-social, sociétés savantes, collèges nationaux professionnels, ordres professionnels, syndicats de professionnels de santé, institutions ou organismes publics, établissements de santé, structures sociales et médico-sociales, entreprises, etc. A cet effet, un questionnaire en ligne sera accessible entre le 17 février et le 3 mars.

À la suite d’une saisine d’associations de patients, la HAS a élaboré une recommandation de bonne pratique sur la prévention, le diagnostic et la prise en charge du syndrome du nez vide (SNV). Ce syndrome, souvent très mal toléré par ceux qui en souffrent, est une des complications possibles d’une chirurgie du nez pratiquée chez des patients atteints d’obstruction nasale persistante (turbinectomie). Elle se caractérise par l’apparition d’un cortège de symptômes nasaux et extra-nasaux dont les répercussions psychologiques peuvent être majeures : dépression, désocialisation, agoraphobie…

Saisi par la Fédération française des associations et amicales de malades, insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR) et l’association Syndrome du nez vide France, la HAS a élaboré des recommandations sur le syndrome du même nom. Celui-ci occasionne de multiples symptômes nasaux et extranasaux survenant dans un délai variable n’excédant pas deux ans après une turbinectomie dont il est une complication. Cette intervention chirurgicale est proposée chez des patients qui souffrent d’obstruction nasale persistante et invalidante, rhinite ou sinusite chronique par exemple. Elle consiste à ôter une partie des petites croissances situées dans les fosses nasales (que l’on appelle les cornets). Elle peut être réalisée isolément ou associée à d’autres gestes sur les structures nasosinusiennes.

La HAS rappelle que le syndrome du nez vide est toujours la conséquence d’un acte chirurgical invasif sur les cornets inférieurs, voire moyens, du nez et souligne notamment l’importance des actions de prévention pour réduire au maximum la survenue de cette complication.

La HAS recommande notamment de privilégier les gestes chirurgicaux les moins à risques de survenue du syndrome, de n’envisager la turbinectomie qu’en dernière intention, en cas d’obstruction nasale persistante et invalidante en échec de traitement médical et en conservant au maximum les cornets. Elle rappelle l’importance d’une décision partagée avec le patient autour de cette intervention après l’avoir dûment informé du risque de syndrome du nez vide.

En plus d’un interrogatoire à la recherche, notamment, d’une précédente turbinectomie, l’examen clinique et endoscopique du nez est indispensable au diagnostic de cette complication. En complément, la HAS recommande de réaliser le test au coton humide (en insérant un coton humide dans la fosse nasale pour observer ou non l’amélioration des symptômes) et une imagerie permettant l’appréciation du volume résiduel des cornets.

Enfin, la HAS recommande la prise en charge pluridisciplinaire du syndrome du nez vide, associant l’ORL, le médecin généraliste et d’autres professionnels si nécessaire (psychiatre, pneumologue, orthophoniste, kinésithérapeute, …).

Retrouvez la totalité de la recommandation de bonne pratique sur le site de la HAS.

Depuis plus de 15 ans, la Haute Autorité de santé (HAS) travaille à impliquer les usagers et leurs représentants en réfléchissant à leur place et leurs contributions dans les productions, les commissions ou les instances de l’institution. De nombreuses évolutions sociétales, dispositions légales, ou encore les crises sanitaires récentes ont suscité en France l’émergence de nouvelles modalités de participation au-delà des mécanismes de représentation des usagers. Pour que chacun puisse intervenir et ainsi transformer les pratiques, la HAS publie de nouveaux travaux pour améliorer encore l’information et la formation des usagers et de leurs associations.

Renforcer la place des usagers dans le système de soins reste un enjeu majeur pour favoriser la démocratie en santé au sens entendu dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui a rendu obligatoire la présence de représentants d’usagers au sein des « instances hospitalières et de santé publique ». Il est tout aussi important de renforcer la participation des personnes accompagnées dans le champ social et médico-social, comme l’a instauré la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. C’est d’ailleurs le sens du deuxième axe du projet stratégique 2019-2024 de la HAS : « faire de l’engagement des usagers une priorité ». À ce titre, la HAS organise aujourd’hui la troisième édition de son rendez-vous annuel de l’engagement des usagers et publie deux nouveaux travaux : un guide de coopération entre la HAS et les usagers du système sanitaire, social et médico-social et un outil de formation à la contribution des associations d’usagers au processus d’évaluation des technologies de santé.

Des évolutions majeures imposant une actualisation du guide de coopération avec les usagers

Convaincue de l’importance de l’engagement des usagers dans les prises de décisions de santé qui les concernent, la Haute Autorité de santé a mis en place dès 2008 un cadre de coopération afin d’organiser ses relations avec les associations de patients et d’usagers. Ce cadre posait le principe d’une égalité de traitement entre les professionnels et les usagers impliqués dans ses travaux, reconnaissant à ces derniers le statut d’experts. Une avancée majeure dans la reconnaissance de ce statut qui allait être saluée 3 ans plus tard par l’Inspection générale des affaires sociales (Igas).

Depuis 2008, diverses évolutions ont été opérées :

• Sur le plan pratique, diverses méthodes ont été mises en place pour renforcer la participation des citoyens que ce soit aux commissions spécialisées, à des groupes de travail et de lecture, à des entretiens individuels ou groupés, à des consultations publiques ouvertes à tous…
• Sur le plan juridique, la charte de l’expertise sanitaire a apporté une distinction entre la qualité des parties prenantes, s’exprimant au nom d’une association dont elles portent le point de vue, et celle des experts, s’exprimant en leur nom propre et participant directement à la production d’une expertise scientifique ; le périmètre d’action de la Haute Autorité de santé a été élargi au secteur social et médico-social ; et depuis le 15 décembre 2021, un règlement européen pose le principe de recueillir l’expertise des « patients atteints de la maladie ».
• Sur le plan stratégique enfin, un conseil pour l’engagement des usagers a été créé et la HAS a fait de leur participation à ses travaux une priorité.

La HAS a décidé d’actualiser et de clarifier les modalités de participation des usagers à ses travaux et de les inscrire dans un nouveau guide de coopération en tenant compte de ces évolutions, notamment il élargit au champ social et médico-social le cadre qui posait les fondements du statut d’usagers experts et précise les degrés d’engagement possibles.

Une reconnaissance de la valeur du statut d’usager-expert

À travers cette démarche, la HAS confirme son engagement à prendre en considération les savoirs expérientiels des usagers dont elle reconnait la valeur. Ce qu’ils apportent est complémentaire des connaissances scientifiques et de l’expérience des professionnels et participe à un meilleur équilibre entre les différentes sources de savoirs : leur vécu de la maladie ou de leur situation de vie de ses contraintes, des modalités de traitement ou d’accompagnement. Grâce à leur implication, les usagers renforcent la démocratie en santé et améliorent la pertinence et l’efficacité des avis, décisions et autres recommandations émises par la HAS.

Partie prenante ou patient-expert : la HAS précise les niveaux d’engagement

Le nouveau guide publié par la Haute Autorité de santé précise le statut selon lequel les usagers peuvent être amenés à participer à ses travaux (en qualité de parties prenantes, c’est-à-dire au nom de l’association qui les aura désignés pour défendre ses intérêts, ou en qualité d’experts, c’est-à-dire en leur nom propre), et les droits et devoirs que chaque statut implique. Les usagers experts doivent ainsi répondre à des critères de compétences, d’expérience et d’indépendance, et, à la différence des parties prenantes, déclarer leurs liens d’intérêts de façon à garantir leur impartialité et leur objectivité. Ils sont indemnisés comme tout autre expert.

La HAS décrit également les différentes modalités de participation des usagers, et les implications qui en découlent. Ils sont amenés à collaborer activement et voter les délibérations comme membre d’une commission, d’un groupe de travail, d’un jury… ; ils peuvent être consultés au cours d’une audition, dans des entretiens de groupe, des consultations publiques, en répondant à des tests utilisateurs… ; leurs associations peuvent saisir la HAS ou conduire des projets en tant que partenaires institutionnels. La HAS indique par ailleurs comment se porter candidat, les compétences utiles (connaissances sur le circuit du médicament, sur une maladie, une situation sociale…), ainsi que les qualités attendues (ouverture d’esprit, respect, art de l’argumentation…). Elle détaille enfin les critères de sélection sur lesquels elle s’appuie pour favoriser la diversité des participants et comment elle adapte ses méthodes de travail aux publics en situation de handicap ou de précarité.

De nouveaux outils pour favoriser l’implication des usagers

• Dans l’évaluation de la qualité des services et établissements de santé, sociaux et médico-sociaux

Plus que jamais soucieuse d’améliorer l’expérience des patients et des personnes accompagnées au sein des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux et de la médecine de ville, la HAS rappelle les outils mis en place à cet effet : l’enquête e-Satis (2016) qui recueille leur point de vue sur le parcours de soins après un séjour hospitalier et la participation de représentants d’usagers issus d’associations agréées à la certification des établissements de santé. En 2022, la Haute Autorité de santé a développé l’implication des personnes accompagnées dans l’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).

• Dans l’évaluation des produits de santé

Les associations de patients et d’usagers disposent désormais d’une formation en ligne qui leur permettra de comprendre ce que la HAS attend de leur contribution et ainsi de s’impliquer plus nombreux et plus souvent dans l’évaluation des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels. Ce nouvel outil conçu par la Haute Autorité de santé est accessible en ligne sous forme de diaporama et contient toutes les informations relatives à l’évaluation des technologies de santé et aux modalités de participation des usagers. Cet outil pourra être utilisé individuellement ou collectivement : une association pourra ainsi l’utiliser comme support à une formation grâce à des diapositives simples et imagées ainsi que des informations et références complémentaires accessibles en ligne dans la partie « notes de diapositives » et des liens vers des documents publics accessibles en ligne. Un quiz sous forme d’auto-évaluation permet ensuite de tester ses connaissances.

• Dans l’élaboration de recommandations pour les professionnels du secteur social et médico-social

Afin de renforcer la contribution des personnes accompagnées à l’élaboration des recommandations de bonne pratique pour le secteur médico-social, la HAS a expérimenté différentes méthodes de participation, par exemple lors de ses travaux sur l’accompagnement des personnes atteintes d’un trouble du développement intellectuel. Elle a formalisé ces méthodes dans un guide et les a déclinées dans un document d’information spécifiquement destiné aux personnes concernées et à leur entourage.

Comme chaque année depuis 2017, la HAS publie un bilan des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Avec près de 1 900 nouveaux cas répertoriés, ce cinquième rapport annuel témoigne d’une forte augmentation du nombre de déclarations d’EIGS par les équipes de terrain en 2021. Elle reflète l’intégration de la gestion des risques dans la pratique et permet cette année à la HAS d’analyser en profondeur deux thèmes : les EIGS en lien avec les accouchements et les EIGS survenus durant l’épidémie de Covid-19.

Avec le dispositif de déclaration des EIGS, la HAS a non seulement la possibilité de recenser ces évènements, mais également de promouvoir une culture de sécurité juste, par différence avec une culture punitive de l’erreur. Trop longtemps résumée à la seule faute individuelle constatée au cours de la prise en charge ou de l’accompagnement du patient, la survenue d’un EIGS peut en réalité s’expliquer par de nombreux facteurs (problème de transmission de l’information, de coordination, de ressources humaines, de planification des tâches, d’encadrement des juniors…).

Pour permettre aux équipes de limiter la survenue d’EIGS, leur analyse approfondie doit impliquer l’ensemble des membres de l’équipe de soins, et s’enrichir, lorsque cela est possible, du recueil du récit du patient. Cette analyse, qui peut être réalisée avec l’appui des structures régionales d’appui, a pour objectif d’établir le diagnostic des causes qui ont conduit à l’événement et d’identifier les étapes où il serait possible d’intervenir pour garantir la sécurité du patient. Parce que la sécurité est un préalable à la mise en place d’une démarche de qualité, cette analyse des EIGS constitue par ailleurs un des critères de la certification des établissements de santé.

Comme l’année dernière, le bilan annuel des EIGS s’articule autour de trois documents : un document de « retour d’expérience national » qui détaille les préconisations et certaines thématiques spécifiques d’EIGS, un « cahier technique », regroupant les tableaux statistiques et un document court, les « abrEIGéS », qui condense les principaux éléments à retenir.

L’augmentation des déclarations par les professionnels, indice d’une meilleure culture de sécurité

Ce cinquième bilan annuel de la HAS est celui qui enregistre la plus forte augmentation du nombre de déclarations depuis le lancement du dispositif. Ainsi, 1874 déclarations ont été reçues en 2021, contre 1081 pour l’année 2020. Cette augmentation traduit une meilleure connaissance du dispositif et une plus forte adhésion des professionnels à l’intérêt de déclarer. On observe cependant un très faible taux de déclarations réalisées en ville qui traduit une culture de sécurité encore trop faible dans ce secteur. Par ailleurs, avec plus d’un EIGS évitable sur deux, la marge d’amélioration reste importante. Comme les années précédentes, les suicides et tentatives de suicide, les chutes de patients et les erreurs médicamenteuses constituent les trois thématiques les plus fréquemment déclarées. Ces trois thématiques ont d’ailleurs fait l’objet de travaux spécifiques au sein de la HAS ces deux dernières années.

Deux nouvelles analyses de risques autour de l’accouchement et en lien avec la Covid-19

Dans le cadre de ce bilan, la HAS a réalisé une première analyse spécifique des risques survenant autour de l’accouchement. Entre mars 2017 et décembre 2021, elle a ainsi recensé 269 EIGS survenus avant, pendant ou juste après l’accouchement dont 141 concernant l’enfant, 102 la mère, et 26 à la fois la mère et l’enfant. Ils sont majoritairement liés à un défaut de prise en charge ou de diagnostic. Plus de la moitié des EIGS déclarés ont conduit à un décès. L’analyse de ces causes profondes amène la HAS à préconiser :

• de former en continu sur la lecture des rythmes cardiaques fœtaux « complexes » ou « douteux » ;
• d’actualiser et d’harmoniser les protocoles de prise en charge d’une hémorragie du post-partum incluant le volet obstétrical et le volet anesthésique ;
• et de former et d’organiser des ateliers de simulation en santé pour la prise en charge en urgence de la parturiente et du nouveau-né.

La HAS a mené une seconde analyse spécifique sur les EIGS survenant pendant la pandémie de Covid-19. Ceux-ci se répartissent en trois vagues, pour un total de 1341 évènements reçus : la première vague de mars à juin 2020 (314 EIGS), la deuxième vague d’août à décembre 2020 (513), et la troisième vague de janvier à mai 2021 (514). Plus d’une déclaration sur deux fait état d’un décès du patient toutes vagues confondues, avec un pourcentage de décès plus élevé lors de la 1ère vague (59% de décès parmi les EIGS recensés). Les défauts de prise en charge ou de diagnostic, mais également les erreurs médicamenteuses figurent parmi les causes d’EIGS les plus souvent recensées, même si globalement les huit thématiques spécifiques d’EIGS mises en évidence dans les rapports annuels précédents apparaissent également. Pour accompagner les professionnels de santé, la HAS préconise de les former, notamment par la simulation en santé, aux gestes d’urgence et à la gestion des risques. Elle souligne également la nécessité de former l’équipe à la transmission d’informations factuelles et explicites. Enfin, elle recommande de favoriser la télémédecine pour pouvoir bénéficier d’avis spécialisés dans les plus brefs délais.

La Haute Autorité de santé (HAS) publie des recommandations à destination des professionnels des établissements et services médico-sociaux et des proches qui accompagnent les personnes présentant un trouble du développement intellectuel (TDI) quels que soient leur âge et leur lieu de vie. Il est primordial dans l’accompagnement de ces personnes de prendre en compte leurs besoins et leurs préférences, de les replacer au centre de toutes les décisions et de soutenir ainsi leur autodétermination. Pour faciliter la compréhension des recommandations par les personnes présentant un TDI, la HAS publie ses premières fiches en langage FALC (facile à lire et à comprendre).

Le trouble du développement intellectuel (TDI) fait partie des troubles du neurodéveloppement (TND). Il ne s’agit donc pas d’une maladie mais d’un trouble qui apparaît durant la petite enfance et évolue tout au long de la vie. Il est caractérisé par une altération des fonctions cognitives qui affecte les apprentissages. Le TDI a ainsi des conséquences sur les capacités d’adaptation des personnes avec des répercussions sur les actes de la vie quotidienne.

Afin d’améliorer la qualité de vie des personnes concernées et leur inclusion dans la société, la HAS publie le premier volet de recommandations de bonnes pratiques professionnelles dédiées à l’accompagnement des personnes présentant un TDI. Ces recommandations visent à fournir aux professionnels des repères et des outils pour :

• comprendre ce qu’est le TDI ;
• adapter l’accompagnement des personnes présentant un TDI à leurs singularité, besoins, choix et attentes ;
• accompagner les personnes dans le développement et la promotion de leur capacité d’autodétermination ;
• adapter les apprentissages et individualiser les soutiens des personnes (activités, supports, etc.) aux objectifs visés et aux différents environnements dans lesquels elles évoluent.

Personnaliser l’accompagnement : un enjeu pour leur permettre de gouverner leur propre vie

Pour un accompagnement personnalisé et adapté, la HAS recommande de prendre en compte les caractéristiques de la personne présentant un TDI (besoins, choix, environnement, rythme, outils/méthodes de communications, etc.) dans le cadre des évaluations et des interventions mises en œuvre. Une personne pourra assurer la fonction de coordination de l’accompagnement, ce qui permettra aux professionnels et aux proches (parents, fratrie, aidants, etc…) de définir des pratiques communes d’accompagnement.

Cet accompagnement implique un soutien adapté pour permettre à la personne de mieux se connaître et d’identifier ses préférences, ce qu’elle aime, ce qu’elle n’aime pas, etc… Il peut être varié, allant de la co-construction du projet personnalisé à l’exercice de la citoyenneté en passant par des actes de la vie quotidienne : cuisiner, gérer ses achats et son temps, se déplacer seul, animer des réunions sur son projet personnalisé…. Les professionnels et les proches doivent alors créer un environnement stimulant avec des activités accessibles afin de valoriser le potentiel et de développer l’estime de soi.

Cet accompagnement personnalisé doit être couplé à un accompagnement vers l’autodétermination afin que chaque personne présentant un TDI puisse gouverner sa vie en cohérence avec ses envies, ses besoins, ses capacités, et donc gagner en autonomie. Ce type d’accompagnement doit également favoriser son inclusion et sa participation dans la société.

Des outils adaptés pour faciliter la compréhension des recommandations

La HAS a élaboré des fiches transcrites en « facile à lire et à comprendre » (FALC) destinées aux personnes accompagnées pour qu’elles puissent comprendre ce qui est recommandé aux professionnels qui les accompagnent. Ces fiches ont été élaborées et relues en collaboration avec des personnes concernées.

En mêlant messages simples et pictogrammes, elles reprennent les 6 grandes thématiques des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, à savoir :

• Autodétermination, participation et citoyenneté
• Communication et habiletés sociales
• Cognition et apprentissages
• Sensorialité et motricité
• Littératie et numératie
• Accompagnement des professionnels et des familles

En parallèle des recommandations, un guide a également été élaboré pour les accompagnants (professionnels et familles). Il permet de poser des points essentiels, tels que la définition du TDI et des troubles qui peuvent lui être associés ainsi que des exemples d’accompagnement qui peuvent être mis en place au quotidien.

Enfin, une vidéo de témoignages, expliquant comment la HAS a coconstruit ces recommandations avec les personnes concernées, a été réalisée.

Retrouvez cette vidéo, les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, les 6 fiches FALC ainsi que le guide sur le site de la HAS.