Présentation Activité Physique Adaptée par Camille Couturier

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Bronchiolite : la HAS publie des réponses rapides pour accompagner l’administration du Beyfortus®

14 septembre 2023

Cet été, la HAS a donné son feu vert au remboursement du Beyfortus® (nirsévimab) – un anticorps monoclonal visant à prévenir la bronchiolite chez les nouveau-nés et les nourrissons exposés au virus respiratoire syncitial (VRS). Aujourd’hui, elle complète cet avis par la publication de réponses rapides destinées à guider les professionnels de santé pour administrer le traitement dans le cadre de la campagne d’immunisation contre le VRS qui démarrera à compter du 15 septembre 2023 en métropole, avant le début de la circulation du virus. Elle recommande également de permettre aux sages-femmes d‘administrer ce traitement.

Le virus respiratoire syncitial (VRS) est responsable d’infections respiratoires chez les nouveau-nés et les nourrissons qui peuvent se transformer en bronchiolite. Celle-ci se caractérise par un épisode de gêne respiratoire dont les signes sont une toux et une respiration rapide et sifflante. Si elle est fréquente et le plus souvent bénigne, la bronchiolite peut, dans certains cas, entrainer des complications sévères et conduire à une hospitalisation.

La dernière saison de bronchiolite (2022-2023¹) a été marquée par une très forte intensité notamment en matière de passages aux urgences (73 262) et d’hospitalisations (26 104) d’enfants. Très contagieuse, la bronchiolite touche de nombreux nourrissons âgés de moins de 2 ans chaque hiver. Dès lors, sa prévention apparaît comme un enjeu de santé publique.

Dans ce contexte, le Beyfortus® a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne le 31 octobre 2022, suivi d’un avis favorable de la Haute Autorité de santé en date du 1er août 2023 pour son remboursement. Il s’agit non pas d’un vaccin mais d’un traitement préventif par anticorps monoclonal en une seule injection intra musculaire, conférant une immunité passive. À ce jour, les données montrent que la concentration maximale d’anticorps est atteinte au 6e jour après l’injection, avec une durée de protection observée d’au moins 5 mois. Ce traitement vient ainsi compléter l’arsenal des traitements préventifs des bronchiolites à VRS en tant que deuxième anticorps monoclonal disponible à ce jour, après Synagis® (palivizumab), indiqué chez les enfants à risque élevé d’infection à VRS. Son administration ne se substitue pas à l’application des mesures barrières (lavage des mains, aération des pièces, port du masque en cas de rhume…), essentielles pour prévenir l’infection. Le Beyfortus® cible les nouveau-nés et nourrissons lors de leur première saison d’exposition au VRS.

 

Administrer le Beyfortus® dans le cadre de la campagne 2023-2024

Afin de diminuer le nombre de cas de bronchiolite, les pouvoirs publics organisent une campagne d’immunisation chez les nouveau-nés et nourrissons qui débutera en France métropolitaine le 15 septembre 2023 et durera jusqu’à la fin de l’épidémie, généralement observée fin janvier. C’est dans ce cadre que la HAS a été saisie pour élaborer des réponses rapides visant à guider les professionnels de santé sur le mode d’utilisation du Beyfortus®.

Dans ses réponses rapides, la HAS indique que le Beyfortus® doit être administré préférentiellement avant le début de l’épidémie aux nouveau-nés et nourrissons nés depuis le 6 février 2023 en France métropolitaine car considérés comme non exposés au VRS lors de la saison épidémique précédente. Cette date a été déterminée par Santé Publique France en prenant appui sur les données épidémiologiques de l’année dernière (fin d’épidémie constatée le 22 janvier en métropole + délai post-exposition). Les dates de début de campagne et les dates de naissance des nouveau-nés et nourrissons concernés dans les départements et régions d’outre-mer (DROM) seront communiquées ultérieurement par le ministère de la Santé et de la Prévention.
Pour les nouveau-nés à compter du 15 septembre 2023, ce traitement doit par ailleurs être administré préférentiellement avant la sortie de la maternité.
Pour les enfants à risque élevé d’infection au VRS éligibles au Synagis® (palivizumab), la HAS précise que ce traitement reste une option thérapeutique.

 

Comment utiliser le Beyfortus® et avec quelles précautions ?

Le Beyfortus® ne peut être prescrit et délivré que sur ordonnance médicale, et, à ce jour, seuls les médecins et les infirmiers sont habilités à l’administrer.

La HAS précise que le Beyfortus® doit être administré en une seule injection intramusculaire, sur la face antéro-latérale de la cuisse puisque pour les nouveau-nés et les nourrissons, les autres endroits du corps ne sont pas recommandés.

Des précautions sont à prendre avant toute injection : délivrer une information claire aux parents et recueillir leur accord ; renforcer la prudence lors de l’administration à des nourrissons atteints de thrombopénie, de trouble de la coagulation, sous traitement anticoagulant ; ou encore contrôler à l’œil nu l’aspect limpide de produit qui ne doit présenter aucune anomalie. L’hypersensibilité à un des composants du médicament constitue une contre-indication.

 

Permettre une plus large administration du Beyfortus®

A ce jour, seuls les médecins et les infirmiers sont habilités à administrer le Beyfortus®. La HAS recommande d’élargir aux sages-femmes cette autorisation dans le cadre de la campagne d’immunisation. L’objectif est de faciliter la plus large administration possible du traitement avant le début de l’épidémie pour gérer efficacement la prévention de l’infection et réduire les hospitalisations des nouveau-nés et nourrissons.

 

Et après ?

Plus largement, la HAS poursuit ses travaux dans la lutte contre les infections à VRS. Elle vient ainsi de publier deux notes de cadrage pour délimiter le périmètre et la méthode d’élaboration de prochaines recommandations vaccinales. L’une porte précisément sur la recommandation vaccinale contre les infections à VRS chez les femmes enceintes. L’autre concerne la stratégie vaccinale de prévention des infections par le VRS chez l’adulte âgé de 60 ans et plus.

 

¹ Bronchiolite : bilan de la surveillance hivernale 2022-2023 | Santé publique France (santepubliquefrance.fr)

 

Obligations vaccinales des professionnels : la HAS publie le 1er volet de ses travaux

30 mars 2023

La Haute Autorité de santé publie la première partie de ses travaux relatifs aux obligations et recommandations vaccinales des professionnels. Ce premier volet est consacré aux vaccins pour lesquels une obligation est actuellement en vigueur (Covid-19, diphtérie, tétanos, poliomyélite et hépatite B). La HAS préconise que la vaccination contre la Covid-19 soit fortement recommandée pour les professionnels. La vaccination contre la diphtérie, le tétanos, et la poliomyélite est également fortement recommandée pour les étudiants et les professionnels, sauf à Mayotte où elle devrait rester obligatoire. Elle préconise enfin le maintien de l’obligation vaccinale pour l’hépatite B, et son extension aux professionnels libéraux.

La HAS a été saisie par la Direction générale de la santé afin d’actualiser l’ensemble des obligations et recommandations vaccinales des professionnels des secteurs sanitaire et médico-social. Elle publie le premier volet de ses travaux, qu’elle consacre aux vaccins faisant actuellement l’objet d’une obligation vaccinale ; soit les vaccins contre la Covid-19, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et l’hépatite B. Sont concernés, les professionnels de santé, les professionnels qui exercent en établissements de santé, structures sociales et médico-sociales dont ceux qui sont en contact étroit et répété avec des jeunes enfants.

Ces travaux de la HAS ont été élaborés sur la base d’arguments médicaux et scientifiques, sans préjuger de l’avis complémentaire du Conseil consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE). Le ministère de la Santé et de la Prévention a en effet saisi le CCNE sur les questions éthiques soulevées par les obligations vaccinales des professionnels, dont leur acceptabilité sociale et leurs conséquences.

La HAS a notamment pris en compte les données épidémiologiques, la couverture vaccinale de la population générale et des professionnels, la disponibilité des vaccins et les dernières données d’efficacité et de sécurité. Ces travaux ont été enrichis par les très nombreuses contributions des parties prenantes, issues de la consultation publique organisée entre le 20 février et le 3 mars.

La HAS insiste sur le fait que la levée d’une obligation vaccinale pour les professionnels ne remet pas en question l’intérêt de cette vaccination, que ce soit en milieu professionnel ou en population générale.

Retrouvez ci-dessous une synthèse de ces préconisations sur le périmètre de saisine de la HAS :

Pour la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, la HAS préconise que :

La vaccination DTP soit fortement recommandée chez les étudiants et professionnels, sauf à Mayotte où elle devrait rester obligatoire.

Pour l’hépatite B, la HAS préconise que :

L’obligation d’immunisation concernant les étudiants soit maintenue à l’identique. La HAS rappelle qu’en conséquence, la plupart des professionnels exposés à un risque de contamination par le virus de l’hépatite B ou susceptibles d’exposer les personnes prises en charge, sont déjà immunisés quand ils prennent leur poste de travail ;

L’immunisation contre l’hépatite B soit rendue obligatoire pour les professionnels libérauxexerçant leur activité hors d’un établissement ou organisme de prévention ou de soins et qui sont susceptibles d’être exposés à un risque de contamination ou d’exposer les personnes dont ils ont la charge ;

L’obligation d’immunisation contre l’hépatite B soit maintenue à l’identique pour les professionnels exerçant dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soin et qui sont exposés à un risque de contamination.

Pour la Covid-19, la HAS préconise que :

Soient respectés les recommandations du HCSP sur les gestes barrières en milieu de soins.

La vaccination contre la Covid-19 soit fortement recommandée, y compris les rappels à distance de la primovaccination, pour les étudiants et professionnels des secteurs sanitaire et médicosocial (exerçant en établissements ou libéraux) et les étudiants et professionnels des services de secours et d’incendie (notamment les sapeurs-pompiers professionnels et bénévoles), en particulier pour les professions en contacts réguliers avec des personnes immunodéprimées ou vulnérables.

Cette préconisation de lever l’obligation de vaccination contre la Covid-19 ne constitue en rien une remise en question de ses précédents avis et recommandations rendus dans des contextes sanitaires et épidémiques différents.

 

Plus largement, la HAS souligne que la vaccination ne remplace pas les autres mesures de prévention des infections des professionnels et des personnes avec lesquelles ils sont en contact. Le respect des mesures d’hygiène, l’utilisation d’un matériel adapté et de protections individuelles, la surveillance et la prise en compte des infections associées aux soins, ainsi que la formation des personnels pour prévenir ces risques constituent une priorité.

La HAS rappelle enfin, que ces préconisations sont susceptibles d’évoluer en fonction de l’évolution des données et du contexte sanitaire.

 

Un second volet consacré aux vaccins actuellement recommandés attendu pour juillet 2023

Le deuxième volet de ses travaux, attendu pour juillet 2023, concernera les vaccinations actuellement recommandées pour les professionnels, à savoir ; les vaccins contre la coqueluche, la grippe, l’hépatite A, la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle.  La HAS organise à cette occasion une nouvelle consultation publique en mai, visant à recueillir les contributions des parties prenantes. Sont notamment concernés : les associations de patients et d’usagers du système sanitaire, social et médico-social, les sociétés savantes, les collèges nationaux professionnels, les ordres professionnels, les syndicats de professionnels de santé, les institutions ou organismes publics, les établissements de santé, les structures sociales et médico-sociales, les entreprises, etc.

Symptômes prolongés de la Covid-19 (dit Covid long) : la HAS actualise ses travaux

21 avril 2023

Depuis le début de l’année 2021, la Haute Autorité de santé élabore et actualise régulièrement des Réponses rapides sur les symptômes prolongés de la Covid-19 (dit Covid long) afin d’accompagner les médecins généralistes dans le diagnostic et la prise en charge de ces symptômes. Dans ce cadre, elle met à jour la fiche kinésithérapie portant sur le réentrainement à l’effort et publie une nouvelle fiche consacrée aux troubles psychiatriques et psychologiques.

Fatigue, essoufflement ou encore troubles cognitifs, les symptômes prolongés de la Covid-19, continuent d’affecter le quotidien de nombreux patients. Saisie par le ministère chargée de la Santé en 2021, la HAS a élaboré des Réponses rapides pour accompagner les professionnels de santé de premier recours dans le diagnostic et la prise en charge de ces symptômes. Actualisées pour la dernière fois en janvier 2023, ces réponses rapides étaient assorties jusqu’ici de quatorze fiches techniques, conçues par symptômes ou par spécialité (douleurs, fatigue, troubles oculaires, dyspnée…).

Parce que le vécu des symptômes prolongés à la suite de la Covid-19 peut être associé à un retentissement psychologique, la HAS publie une quinzième fiche consacrée aux troubles psychiatriques et aspects psychologiques associés aux symptômes prolongés de la Covid-19. À destination des soignants comme des patients, cette fiche caractérise les principaux troubles (dépressifs, anxieux, stress post-traumatique…) et propose des préconisations quant à leur diagnostic et leur prise en charge.

Par ailleurs la HAS met à jour la fiche kinésithérapie portant sur le réentrainement progressif à l’effort, de façon à respecter les capacités de chaque patient. Elle propose les contours d’un bilan diagnostique et des contenus de séances adaptés à la situation du patient, notamment si ses symptômes sont exacerbés après l’effort. Elle intègre également un algorithme d’aide à la décision du kinésithérapeute face à une réaction cardiovasculaire inappropriée à l’effort.

La HAS est également en cours d’élaboration de quatre analyses critiques de la littérature portant respectivement sur l’épidémiologie, la physiopathologie, le  parcours de soin et les traitements des symptômes prolongés de la Covid-19. Elles seront publiées au fil de leur finalisation. C’est notamment sur la base de ces données consolidées que la HAS pourra élaborer une recommandation de bonne pratiques sur le sujet.

 

Retrouvez ces documents sur le site internet de la HAS

Dysthyroïdies : la HAS publie un socle complet de recommandations

COMMUNIQUÉ DE PRESSE – Mis en ligne le 14 mars 2023
14 mars 2023

Les maladies de la thyroïde, dont l’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie, sont fréquentes en France. Encore aujourd’hui, leur prise en charge et leur suivi ne sont pas toujours optimaux. Après avoir publié des travaux sur la pertinence des soins et des examens d’imagerie dans l’exploration de ces pathologies, la Haute Autorité de santé publie aujourd’hui des recommandations complètes pour améliorer la prise en charge des personnes atteintes d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie. Elle distingue dans ce dernier cas, la situation spécifique des femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse et des personnes âgées de plus de 65 ans.

Les dysfonctionnements de la thyroïde (ou dysthyroïdies) toucheraient environ 2 % de la population française[1]. On distingue l’hypothyroïdie, liée à une diminution ou à une absence de production des hormones thyroïdiennes, et l’hyperthyroïdie, conséquence d’un excès d’hormones thyroïdiennes.

La Haute Autorité de santé a déjà publié des travaux sur les maladies thyroïdiennes : en 2019, une fiche sur la pertinence des soins de l’hypothyroïdie qui regroupe 10 messages courts sur le diagnostic, le traitement et le suivi des patients, puis en 2021 une fiche sur la pertinence des examens d’imagerie dans l’exploration des pathologies thyroïdiennes, réalisée en partenariat avec le G4[2].
Aujourd’hui, la HAS publie un socle complet de recommandations de bonne pratique sur la prise en charge des dysthyroïdies. Elle y décrit, pour chacune, les étapes du diagnostic, les examens biologiques à réaliser, les stratégies thérapeutiques ainsi que le suivi adapté.

Comme dans ses travaux précédents, la HAS réaffirme la nécessité de n’utiliser les bilans biologiques thyroïdiens que lorsqu’ils sont pertinents. Elle formule également des recommandations spécifiques concernant l’hypothyroïdie de la personne âgée et de la femme enceinte ou ayant un projet de grossesse, deux populations pour lesquelles le diagnostic et les traitements sont à adapter.

La HAS rappelle que la prise en charge d’une dysthyroïdie se fait dans le cadre d’une décision médicale partagée tenant compte des préférences des patients après explication par le praticien des différentes options thérapeutiques avec leurs avantages et inconvénients.

La HAS met également à disposition des professionnels de santé six arbres décisionnels déclinant la prise en charge des différentes situations ainsi que deux fiches de synthèse.

 

Hypothyroïdie : un diagnostic et une prise en charge adaptés selon le profil du patient

L’hypothyroïdie est la maladie thyroïdienne la plus fréquente : on estime qu’elle touche environ 1 à 2 % de la population française. Elle survient principalement chez les femmes, avec une incidence qui augmente entre 35 et 60 ans. On estime qu’il y a environ 3,1 nouveaux cas d’hypothyroïdie par an pour 1000 femmes là où pour les hommes, l’estimation est de moins de 0,2 nouveaux cas par an.

D’intensité variable, les symptômes de l’hypothyroïdie ne sont pas spécifiques et sont variés : fatigue, frilosité, symptômes dépressifs, chute de cheveux, troubles du cycle menstruel… Aussi, un symptôme isolé ne peut seul prédire une hypothyroïdie. En cas d’hypothyroïdie avérée, le traitement de référence est médicamenteux, avec la lévothyroxine, qui est aujourd’hui prescrite à environ 3 millions de personnes en France.

Une évaluation ciblée et un diagnostic fondé sur le dosage de la TSH seule
Quel que soit le profil du patient, si la présence de plusieurs symptômes fait suspecter une hypothyroïdie, la HAS recommande la réalisation des analyses biologiques de manière séquencée, selon un procédé appelé « en cascade » : le médecin établit une seule et même ordonnance dans laquelle il liste les différents dosages utiles, à commencer par celui de la thyréostimuline (TSH). Un seul prélèvement sanguin est réalisé, le biologiste n’enclenchant les dosages complémentaires que si le résultat de la TSH est d’emblée anormal (ou confirmé anormal après quelques semaines). Cette modalité de prescription permet d’éviter des prises de sang répétées et inutiles pour la personne. Pour les patients dont le dosage de la TSH est anormal, le laboratoire d’analyse dosera la tétra-iodothyronine libre (T4L) pour distinguer une hypothyroïdie avérée d’une hypothyroïdie fruste[3]. Le dosage des anticorps anti-TPO (thyroperoxydase) n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’hypothyroïdie. Il est utile pour rechercher une origine auto-immune de la maladie (par exemple, une maladie de Hashimoto) et sera enclenché par le médecin s’il cherche à comprendre l’origine d’une d’hypothyroïdie confirmée.
La HAS rappelle que les examens d’imagerie ne sont pas utiles dans la prise en charge de l’hypothyroïdie, exceptées dans des indications précises qu’elle a déjà mentionnées lors de ses précédents travaux.
En cas d’hypothyroïdie avérée, l’instauration d’un traitement par lévothyroxine est indiquée. En revanche, il n’est pas systématique en cas d’hypothyroïdie fruste. Pour ces patients, le traitement doit être discuté en prenant en compte le contexte clinique, le risque d’évoluer vers une forme avérée et le ressenti de la personne.
La HAS rappelle que la prise en charge d’une hypothyroïdie peut être réalisée par le médecin généraliste. Néanmoins une consultation avec un endocrinologue est recommandée dans certains cas : patient non équilibré, antécédent de cardiopathie ischémique, présence d’un nodule, d’un goitre, grossesse ou désir de grossesse.

Après 65 ans, le diagnostic, le traitement et le suivi de l’hypothyroïdie doivent être adaptés 
Le vieillissement s’accompagne de modifications anatomiques et fonctionnelles progressives de la thyroïde. Il est donc important pour les professionnels de santé de distinguer ce qui relève d’un processus physiologique d’une pathologie thyroïdienne pouvant conduire à une hypothyroïdie.
Le seul fait d’avoir plus de 65 ans ne justifie pas de réaliser un dosage de la TSH pour dépister une hypothyroïdie. Celui-ci est recommandé dans certaines situations : si des signes cliniques évocateurs font suspecter une hypothyroïdie, lors de la découverte d’un déclin cognitif récent, si des troubles neurocognitifs connus s’aggravent de manière inexpliquée ou encore en cas de traitement par amiodarone[4]. En effet, les hypothyroïdies liées aux traitements médicamenteux comme l’amiodarone prescrit en cas de troubles du rythme cardiaque, sont potentiellement plus fréquentes chez les personnes âgées. Si elles n’impliquent pas nécessairement une décision de traitement par lévothyroxine, une surveillance régulière de la TSH est néanmoins requise.
Pour interpréter le résultat, la HAS recommande d’adapter la valeur haute de référence de la TSH à l’âge des personnes lorsqu’elles ont plus de 60 ans.
Par ailleurs, si l’instauration d’un traitement par lévothyroxine est nécessaire, celui-ci doit débuter à une faible posologie.

Cas spécifique des femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse
La grossesse entraine d’importantes variations physiologiques de la fonction thyroïdienne : on estime que l’activité de la thyroïde augmente d’environ 50 % pour maintenir l’équilibre thyroïdien et compenser les besoins. En cas d’hypothyroïdie maternelle avérée, il peut y avoir des conséquences pour la mère et le fœtus (fausse couche, naissance prématurée, faible poids de naissance, troubles d’apprentissage…).

C’est la raison pour laquelle il est impératif d’informer les femmes en âge de procréer (ou qui ont un projet de grossesse), et ayant une hypothyroïdie connue et traitée, de l’importance de consulter rapidement leur médecin dès connaissance de la grossesse. Les doses de lévothyroxine doivent alors être majorées de 20 % à 30 % en début de grossesse. Dans l’éventualité où la patiente n’a pas accès rapidement à un médecin et si elle n’a pas d’ordonnance établie à l’avance avec des doses augmentées, elle doit augmenter d’elle-même ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation. Pour ce faire, elle devra prendre 2 doses quotidiennes de plus par semaine soit 9 comprimés par semaine au lieu de 7 (par exemple, 2 comprimés au lieu de 1 comprimé les lundi et jeudi et 1 comprimé les autres jours de la semaine).
Chez les femmes ayant des risques accrus de développer une hypothyroïdie (antécédants familiaux de dysthyroïdies, maladies auto-immune…), ou rencontrant des difficultés de procréation (infertilité, fausses couches…) ou encore en parcours PMA, la HAS recommande de doser la TSH en période préconceptionnelle ou en début de grossesse.
L’évaluation de la fonction thyroïdienne se fait comme pour tous les patients, par le dosage de la TSH seule. Toutefois, les valeurs seuils doivent être adaptées en fonction du trimestre de grossesse.
En cas d’hypothyroïdie diagnostiquée en début de grossesse, la monothérapie par la lévothyroxine est le traitement de référence.
Chez la femme enceinte, la monothérapie par liothyronine est contre-indiquée.
Après l’accouchement, il est recommandé de diminuer la dose de lévothyroxine, à la dose préconceptionnelle et de doser la TSH six semaines après cette diminution. Si le traitement a été introduit durant la grossesse, l’arrêt du traitement par levothyroxine est possible après avis spécialisé, notamment en cas de faible dose.

 

Hyperthyroïdie : le recours à l’imagerie et l’instauration d’un traitement ne sontpas systématiques

On estime que l’hyperthyroïdie touche environ 0,4 % de la population. Elle apparait en général entre 40 et 60 ans. Dans 70 % des cas, elle est la conséquence d’une maladie auto-immune, la maladie de Basedow. Le traitement de l’hyperthyroïdie repose, selon les cas, sur un traitement médical (antithyroïdiens de synthèse) ou radical (iode radioactif ou chirurgie).

Pour diagnostiquer une hyperthyroïdie, le dosage de la TSH est suffisant en première intention
Face à des symptômes évocateurs d’hyperthyroïdie (palpitations, nervosité, irritabilité…), la confirmation du diagnostic repose sur le seul dosage de la TSH. D’autres examens biologiques peuvent être effectués en cascade (c’est-à-dire à partir d’une même ordonnance et d’un même prélèvement sanguin) lorsque le résultat du dosage de la TSH est anormal, pour compléter le diagnostic (hyperthyroïdie fruste ou avérée[5]), et déterminer la cause de la maladie (maladie de Basedow, adénome toxique…).
Le recours à l’imagerie n’est, elle, utile que dans des cas précis, par exemple lorsque la palpation révèle des nodules ou des ganglions cervicaux suspects, ou lorsqu’un traitement radical est envisagé (irathérapie[6] ou chirurgie).
La HAS rappelle que la scintigraphie n’est pas indiquée dans le cadre du diagnostic d’une maladie de Basedow, la présence d’anticorps anti-récepteurs de la TSH suffisant à confirmer le diagnostic.

L’instauration d’un traitement n’est pas systématique
L’initiation d’un traitement dépend de l’intensité de l’hyperthyroïdie, du contexte clinique ainsi que de la préférence du patient.
En cas d’hyperthyroïdie fruste, les patients ont peu, voire pas, de symptômes. Pour contrôler l’évolution de l’hyperthyroïdie de ces patients, la HAS recommande d’instaurer une surveillance avec un dosage de la TSH tous les 6 à 12 mois. Le traitement pourra être discuté avec le patient dans certaines situations spécifiques (comme en cas de pathologie cardiaque, de facteurs de risques cardiovasculaires ou d’ostéoporose).
En revanche, l’hyperthyroïdie avérée requiert la mise en route d’un traitement, par antithyroïdiens de synthèse car la priorité est de restaurer un fonctionnement normal de la thyroïde. Une fois cet objectif atteint, plusieurs options thérapeutiques sont ensuite possibles pour le long terme selon le contexte clinique et les préférences du patient : poursuite de ce traitement, traitement radical par irathérapie ou chirurgie.
Si c’est une maladie de Basedow qui est à l’origine de l’hyperthyroïdie, le traitement médical par antithyroïdien de synthèse pourra être poursuivi. En cas de nodules sécrétant des hormones thyroïdiennes (goitre multinodulaire[7] toxique ou adénome toxique[8]), le traitement de première intention est l’irathérapie.

La HAS rappelle que la chirurgie en cas d’hyperthyroïdie ne doit être pratiquée qu’en dernier recours et qu’en présence d’un goitre volumineux compressif ou en cas de suspicion de malignité, ou si un traitement radical par irathérapie n’est pas adapté.

 

La HAS organisera, le 25 avril,
un webinaire à destination des professionnels de santé pour leur présenter ces travaux sur les dysthyroïdies.

 

 

 

[1] D’après l’étude SU.VI.MAX, basé sur le suivi de 5 166 patients sur 7,5 années.
[2] Le G4 est le Conseil national professionnel de radiologie et imagerie médicale
[3] Hypothyroïdie avérée : TSH > 10 mUI/L et T4L < à l’intervalle de référence du laboratoire. Hypothyroïdie fruste (forme pauci ou asymptomatique) : TSH > l’intervalle de référence du laboratoire sur au moins 2 prélèvements à 6 semaines d’intervalle minimum et une T4L dans l’intervalle de référence.
[4] L’amiodarone est une molécule riche en iode indiquée dans la prévention et le traitement de certains troubles du rythme cardiaque, qui peut entraîner des anomalies thyroïdiennes, particulièrement chez les patients ayant des antécédents de troubles thyroïdiens.
[5] Hyperthyroidie avérée : TSH basse souvent indétectable avec des T4L élevées. Hyperthyroïdie fruste : TSH abaissée avec des T4L et des T3L dans l’intervalle de référence du laboratoire.
[6] Traitement par iode radioactif
[7]. Augmentation du volume de la thyroïde dû à la présence de nodules, souvent causée par l’exacerbation d’un goitre classique.
[8]. Petites masses de nodules qui se forment dans la thyroïde, qui sécrètent de manière excessive des hormones thyroïdiennes et qui ont tendance à provoquer une baisse de la TSH.

La HAS actualise ses recommandations sur l’examen du dépistage organisé du cancer du sein

La HAS actualise ses recommandations sur l’examen du dépistage organisé du cancer du sein

COMMUNIQUÉ DE PRESSE – Mis en ligne le 17 mars 2023
17 mars 2023

En France, les cancers du sein sont, chez les femmes, les cancers les plus fréquents et la première cause de décès par cancer. Le dépistage organisé, proposé tous les deux ans aux femmes âgées de 50 à 74 ans, permet leur détection et leur prise en charge précoces. En réponse à une saisine de l’Institut national du cancer (INCa), la Haute Autorité de santé recommande l’introduction, dans le dépistage organisé des cancers du sein, de la mammographie 3D (par tomosynthèse), à condition qu’elle soit systématiquement associée à la reconstruction d’une image 2D synthétique (3D + 2Ds).

Avec plus de 12 000 décès par an en France, les cancers du sein restent la première cause de décès par cancer chez la femme, malgré une amélioration du taux de survie à 5 ans au cours de ces dix dernières années (estimé à 87 % pour les femmes diagnostiquées entre 2010 et 2015).
Le programme national de dépistage organisé du cancer du sein s’adresse aux femmes âgées de 50 à 74 ans présentant un risque moyen de développer un cancer du sein. Il permet la détection et la prise en charge précoces de ces cancers augmentant ainsi les chances de guérison. On estime ainsi qu’en 2015 le nombre annuel de décès par cancer du sein évités en France était de 3 059 avec un taux de participation au dépistage organisé de 51,6 %.[1]
Ce dépistage consiste en la réalisation, tous les deux ans, d’un examen clinique des seins ainsi que d’une mammographie numérique (2D). L’appareil qui permet de réaliser cet examen est peu irradiant et respecte les normes sanitaires et de sécurité. Le dépistage organisé prévoit une seconde lecture systématique des mammographies pour lesquelles aucune anomalie n’a été détectée.

La tomosynthèse (3D) est une technique de mammographie qui permet d’obtenir un cliché numérique reconstitué en trois dimensions à partir d’images du sein obtenues sous différentes coupes (ou projections). Depuis 2009 cette technique d’imagerie est largement utilisée en France en dehors du cadre du dépistage organisé, notamment chez des femmes à haut risque de cancer du sein ou dans le cadre de la surveillance d’un cancer diagnostiqué, où elle a démontré des résultats bénéfiques. L’Institut national du cancer (l’INCa) a donc saisi la HAS afin qu’elle évalue l’opportunité d’introduire la 3D dans la stratégie de dépistage organisé du cancer du sein.

Afin de répondre à cette saisine, la HAS a réalisé en 2019 un premier travail d’analyse de la littérature sur la performance de la mammographie par tomosynthèse et publie aujourd’hui le second volet de ses travaux. Ce second volet, fondé notamment sur une méta-analyse réalisée par la HAS, lui permet de se prononcer sur les conditions d’intégration de la mammographie par tomosynthèse dans la stratégie de dépistage organisé du cancer du sein, au regard de ses performances, de sa sécurité et de son efficience.

 

L’intégration dans le dépistage organisé de la tomosynthèse en association à la reconstruction d’une image 2D synthétique

Afin de rendre sa recommandation, la HAS a comparé la technique de mammographie classique (2D) à la technique de tomosynthèse (3D) seule, puis à l’association des deux techniques (3D + 2D), et enfin à la technique 3D associée à une reconstruction d’image synthétique (2Ds). Elle a analysé les résultats de ces comparaisons selon plusieurs critères : taux de détection des cancers, sensibilité et spécificité du dépistage, taux de faux positifs, de rappels de patientes pour des examens supplémentaires après mammographie et de cancers de l’intervalle.

La comparaison entre la 3D et la 2D seules n’a mis en lumière aucune donnée en faveur de l’utilisation de la 3D seule, ni de différence de performance entre les deux techniques. D’autre part, bien que présentant de meilleurs résultats, l’association de la 3D à la mammographie classique (3D + 2D) induit une exposition plus importante aux rayons X, en raison de la double irradiation que ces examens représentent pour les femmes, reproduite tous les deux ans.

Les études concernant la 3D associée à la 2Ds, méthode moins irradiante qui permet aussi la seconde lecture, ont en revanche démontré des résultats encourageants. Cette procédure permet en effet d’améliorer les performances du dépistage organisé, notamment son taux de détection des cancers, sans pour autant augmenter le nombre d’actes d’imagerie et la dose d’exposition.

De ce fait, la HAS recommande l’intégration de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage organisé du cancer du sein, à condition qu’elle soit systématiquement associée à la reconstruction d’une image 2D synthétique (3D + 2Ds). En parallèle du déploiement progressif de la 3D+2Ds dans le dépistage organisé sur l’ensemble du territoire national, la HAS recommande le maintien de la procédure en cours fondée sur la mammographie numérique (2D).

Par ailleurs, la HAS déplore l’hétérogénéité des pratiques professionnelles et des mammographes utilisés dans le cadre du dépistage organisé français (qu’il s’agisse des mammographes 2D ou 3D).

Afin de réduire l’hétérogénéité des pratiques professionnelles et des mammographes utilisés dans le cadre du dépistage organisé français (qu’il s’agisse des mammographes 2D ou 3D), la HAS est prête à contribuer à la mise en place de protocoles et à l’élaboration de spécifications cliniques complémentaires.

 

[1] Zielonke N, Kregting LM, Heijnsdijk EA, Veerus P, Heinävaara S, McKee M, et al. The potential of breast cancer screening in Europe. Int J Cancer 2021;148(2):406-18

Stratégie vaccinale pour 2023

HAS – COMMUNIQUÉ DE PRESSE – Mis en ligne le 24 févr. 2023

Depuis le début de la pandémie de Covid-19, la HAS, conformément à ses missions, élabore des recommandations à l’attention du ministère pour déterminer la stratégie vaccinale contre cette maladie. Elle a été saisie sur la question de l’anticipation des campagnes de vaccination contre la Covid-19 en 2023, alors que le virus du SARS-CoV-2 circule toujours sur le territoire. Elle recommande de prévoir une campagne de rappel à l’automne pour les personnes à risque de forme sévère, en même temps que la campagne de vaccination contre la grippe. Elle préconise également que, dans l’intervalle, les personnes à très haut risque puissent bénéficier d’une dose supplémentaire si leur état de santé et leur niveau de protection vaccinale le nécessitent.

Face à l’épidémie de Covid-19, les premières campagnes de vaccination ont ciblé la population générale – en priorisant les personnes les plus vulnérables – afin de protéger le plus grand nombre de personnes des formes sévères et des décès, de limiter la circulation virale et de préserver le système de santé éprouvé par des pics d’hospitalisations successifs. Le virus du SARS-CoV-2 continue à circuler sur le territoire mais avec un variant moins sévère – Omicron – depuis le début de l’année 2022. La HAS a ainsi adapté ses recommandations vaccinales pour protéger les personnes les plus à risque de formes sévères de Covid-19.
Aujourd’hui, elle publie des recommandations de rappel pour l’année 2023 et détermine les publics éligibles à une nouvelle dose de rappel, ainsi que le moment opportun pour le faire.

 

Une campagne de rappel à organiser à l’automne pour toutes les personnes à risque de forme sévère, un rappel possible dans l’intervalle pour les plus vulnérables d’entre elles

La HAS recommande l’administration d’une dose de rappel à l’automne 2023 pour les personnes à risque de forme grave de la maladie ainsi que les personnes de leur entourage ou en contact régulier avec elles (dont les professionnels des secteurs sanitaire et médicosocial) : les personnes atteintes de certaines comorbidités quel que soit leur âge, les personnes âgées de 65 ans et plus ainsi que les femmes enceintes.

En complément, parce que leur protection vaccinale diminue plus vite et plus fortement, la HAS recommande que les personnes âgées de 80 ans et plus, les personnes immunodéprimées et les personnes à très haut risque de la maladie puissent bénéficier d’un rappel supplémentaire dès le printemps. Cette vaccination doit tenir compte de la situation médicale de ces personnes, dans le cadre d’une décision médicale partagée avec l’équipe soignante.

Cette nouvelle dose est recommandée dans un délai d’au moins six mois depuis la dernière dose ou infection, et ce, quel que soit l’âge de la personne ou le nombre de rappels précédents. En matière de choix du vaccin, la HAS recommande préférentiellement l’utilisation des vaccins à ARNm bivalents adaptés à Omicron quel(s) que soi(en)t le(s) vaccin(s) administré(s) précédemment.

D’un point de vue pratique et pour des raisons de mobilisation et de logistique, il parait pertinent de coupler la campagne de vaccination automnale contre la Covid-19 à celle de la grippe qui cible les mêmes populations, et de considérer que la date de début de la campagne contre la Covid-19 sera déterminée par la date de début de celle contre la grippe saisonnière.
A ce jour, la HAS ne recommande plus la primovaccination contre la Covid-19 en population générale mais elle insiste toutefois sur l’importance de laisser la possibilité à toute personne qui en exprime la demande de pouvoir bénéficier d’une dose de rappel et de pouvoir se faire rembourser cette vaccination.
En outre, elle estime qu’il ne faut pas exclure la possibilité de mettre en place à tout moment une campagne de vaccination si la situation épidémiologique le justifie, en particulier pour les personnes immunodéprimées et/ou vulnérables, voire à plus large échelle en population générale compte tenu du caractère imprévisible de l’émergence des variants.

 

Les données confirment la protection conférée par une dose de rappel

Si, à ce stade, il est impossible de prédire précisément l’évolution du virus SARS-CoV-2, la HAS considère néanmoins probable que la situation sanitaire de cette année se caractérise par des reprises épidémiques périodiques causées par un variant proche des variants qui circulent actuellement. La vaccination est un outil efficace pour protéger des conséquences de la Covid-19, et le rappel prolonge cette protection dans le temps.
Une étude récente conduite en France par EPI-PHARE confirme ainsi, qu’en comparaison à l’absence de vaccination, l’efficacité d’une dose de rappel par vaccin à ARNm monovalent (les premiers déployés) sur le risque d’hospitalisation est de 82 % deux mois après la dernière injection et de 52 % à plus de 9 mois de celle-ci.

La HAS a également pris en compte les données concernant la protection supplémentaire apportée par l’administration d’une dose de rappel avec un vaccin à ARNm bivalent contre la survenue d’infections symptomatiques, les hospitalisations et les décès. Les études montrent notamment que l’administration d’une dose de rappel avec un vaccin bivalent apporte une protection supplémentaire contre la survenue d’infections symptomatiques (de 21 à 56 %), contre les hospitalisations (de 31 à 84 %) et contre les décès (86 %) par rapport à l’absence de rappel. La HAS rappelle que cette protection baisse avec le temps et que cette baisse de protection varie selon l’âge (baisse de protection plus rapide chez les personnes de 80 ans et plus) et selon le critère de jugement considéré (baisse de protection contre les infections plus précoce que contre les formes graves).

Les données sur l’efficacité en vie réelle des vaccins à ARNm bivalents adaptés contre Omicron, bien qu’encore limitées, confirment l’efficacité conférée par une dose de rappel chez des personnes préalablement vaccinées avec d’autres vaccins.