La date limite d’adhésion est fixée au 30 septembre 2025 Formulaire d’agrément 2025 « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 3 0% Avez vous déjà été membre de la CPTS de la Marque ?* Oui Non Étape 1 : Obtention de l'agrémentNom* Préfixe M.MmeMlleDrProf. Prénom Nom Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Profession*Médecins généralistesMédecins spécialistesChirurgiens-dentistesSages-FemmesPharmaciensAides-soignantsAuxiliaires de puéricultureAmbulanciersAssistant dentaireInfirmierMasseurs – kinésithérapeutesPédicures – podologueErgothérapeuteDiététicienPsychomotriciensOrthophonisteOrthoptistesManipulateurs d'électroradiologie médicaleTechniciens de laboratoire médicalAudioprothésistesOpticiens-lunetiersProthésistesOrhtésistesDiététiciensPersonnes MoralesNom de la Pharmacie Nom Adresse* Adresse professionnelle Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland E-mail*Attention, si vous adhérez pour une personne morale, merci d’utiliser une adresse mail différente que votre adresse mail personnelle. Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone*Mot de passe* Saisir le mot de passe Confirmer le mot de passe Indicateur de degré de sûreté Numéro RPPSNuméro AdéliExercez-vous sur le territoire de la CPTS de la Marque ?*Les communes de la CPTS sont Croix, Wasquehal ou Villeneuve d’Ascq. Si votre adresse professionnelle n’est pas sur ces communes, répondez non. Oui Non Pour quelle(s) raison(s) souhaitez vous nous rejoindre ?* Nous vous remercions pour votre demande d'agrément, celle-ci sera soumise à un vote du BureauVous recevrez une réponse par e-mail une fois votre demande examinée. Merci de votre compréhension. Cliquez sur Valider. Votre demande d'agrément est automatiquement approuvé.Etape 2 : Demande d'adhésion Choisissez votre type de structure ou d'exercice*Cat 1 : Exercice libéral individuel (personne physique)Cat 2 : Exercice libéral regroupé (Tels que SISA)Cat 3 : Exercice via une personne morale (SCP, SEL, etc.)Cat 4 : Établissement de santéCat 5 : Association, Centre de santé, MSP, SISA employeurCat 6 : Structure sociale et médico-sociale (EHPAD)Cat 7 : SISA non – employeurCat 8 : Collectivité publique ou territorialeCat 9 : Association d’usagersCat 10 : Usager Merci de lire attentivement les documents suivants : les Statuts, le Règlement Intérieur et la Charte des valeurs de l’Association des Professionnels de Santé de la CPTS de la Marque Acceptation Statuts, RI et charte valeur* Je reconnais avoir pris connaissance et m’engage à respecter pleinement les Statuts, le Règlement Intérieur et la Charte des valeurs de l’Association des Professionnels de Santé CPTS de La Marque Logiciel de coordination de la CPTS : Globule*Le logiciel est destiné à la coordination des soins au sein de la CPTS. je veux créer un compte gratuitement Je refuse la création de mon compte J’ai déjà un compte Signature électronique*Merci de valider le formulaire pour accéder au paiement. Sans paiement, votre inscription ne pourra pas être validée. Merci de procéder au paiement en cliquant sur le bouton qui correspond à votre situation. Merci de revenir sur le formulaire suite au paiement et cliquer sur envoyer pour valider votre demande d’inscription. Sans paiement, votre inscription ne pourra pas être validée. CAPTCHALinkedInCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
