Campagne d’adhésion 2026 à la CPTS de la Marque Formulaire d’agrément 2026 « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 3 33% Avez vous déjà été membre de la CPTS de la Marque ?* Oui Non Étape 1 : Obtention de l'agrémentNom* Préfixe M.MmeMlleDrProf. Prénom Nom Date de naissance* Profession*Médecins généralistesMédecins spécialistesChirurgiens-dentistesSages-FemmesPharmaciensAides-soignantsAuxiliaires de puéricultureAmbulanciersAssistant dentaireInfirmierMasseurs – kinésithérapeutesPédicures – podologueErgothérapeuteDiététicienPsychomotriciensOrthophonisteOrthoptistesManipulateurs d'électroradiologie médicaleTechniciens de laboratoire médicalAudioprothésistesOpticiens-lunetiersProthésistesOrhtésistesDiététiciensPersonnes MoralesOstéopathesProfesseur d'activité physique adaptéPsychologueNom de la Pharmacie Nom Nom de votre Structure Nom Nom de votre MSP Nom Adresse* Adresse professionnelle Adresse ligne 2 Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieFédération RusseFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ManÎle MauriceÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles de Svalbard et Jan MayenÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures américainesÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique DominicaineRépublique TchèqueRoumanieRoyaume-UniRwandaSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameTadjikistanTaïwanTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe E-mail*Attention, si vous adhérez pour une personne morale, merci d’utiliser une adresse mail différente que votre adresse mail personnelle. Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone*Numéro RPPSNuméro AdéliExercez-vous sur le territoire de la CPTS de la Marque ?*Les communes de la CPTS sont Croix, Wasquehal ou Villeneuve d’Ascq. Si votre adresse professionnelle n’est pas sur ces communes, répondez non. Oui Non Sur quelle commune ? Croix Wasquehal Villeneuve d’Ascq Autre Pour quelle(s) raison(s) souhaitez vous nous rejoindre ?* Nous vous remercions pour votre demande d'agrément, celle-ci sera soumise à un vote du BureauVous recevrez une réponse par e-mail une fois votre demande examinée. Merci de votre compréhension. Cliquez sur Valider. Votre demande d'agrément est automatiquement approuvé.Etape 2 : Demande d'adhésion « Nous vous remercions de bien vouloir vérifier la catégorie dans laquelle vous exercez avant d’effectuer votre règlement » Choisissez votre type de structure ou d'exercice*Si vous êtes pharmacien, vous êtes en catégorie 3Cat 1 : Exercice libéral individuel (personne physique)Cat 2 : Exercice libéral regroupé (Tels que SISA)Cat 3 : Exercice via une personne morale (SCP, SEL, etc.)Cat 4 : Établissement de santéCat 5 : Association, Centre de santé, MSP, SISA employeurCat 6 : Structure sociale et médico-sociale (EHPAD)Cat 7 : SISA non – employeurCat 8 : Collectivité publique ou territorialeCat 9 : Association d’usagersCat 10 : Usager Merci de lire attentivement les documents suivants : les Statuts, le Règlement Intérieur et la Charte des valeurs de l’Association des Professionnels de Santé de la CPTS de la Marque Acceptation Statuts, RI et charte valeur* Je reconnais avoir pris connaissance et m’engage à respecter pleinement les Statuts, le Règlement Intérieur et la Charte des valeurs de l’Association des Professionnels de Santé CPTS de La Marque Logiciel de coordination de la CPTS : Globule*Le logiciel est destiné à la coordination des soins au sein de la CPTS. je veux créer un compte gratuitement Je refuse la création de mon compte J’ai déjà un compte Signature électronique*Your NameYour NameYour NameYour NameMerci de valider le formulaire pour accéder au paiement. Sans paiement, votre inscription ne pourra pas être validée. Merci de procéder au paiement en cliquant sur le bouton qui correspond à votre situation. Merci de revenir sur le formulaire suite au paiement et cliquer sur envoyer pour valider votre demande d’inscription. Sans paiement, votre inscription ne pourra pas être validée.
