La HAS actualise ses recommandations sur l’examen du dépistage organisé du cancer du sein

La pandémie de Covid-19 a bouleversé le monde dans toutes ses dimensions. Elle a conduit les autorités à solliciter largement l’expertise sanitaire pour éclairer ses décisions urgentes et bien souvent inédites. L’investissement, l’adaptabilité et la réactivité de tous pour y répondre, ont été déterminants au long de ces trois dernières années. Aujourd’hui, il est indispensable de tirer les enseignements de cette mobilisation afin de mieux se préparer collectivement à faire face aux prochaines crises qui ne manqueront pas de survenir. La HAS y contribue avec son rapport d’analyse prospective qu’elle adresse au Parlement et au Gouvernement.

La crise de la Covid-19 aura été une crise sanitaire sans précédent par sa durée, son ampleur, ses vagues successives. Elle s’est caractérisée par de très fortes incertitudes dues à un nouveau virus, une évolution rapide des connaissances en lien avec une mobilisation sans précédent des acteurs scientifiques du monde entier, une complexification de l’environnement institutionnel et un besoin encore jamais atteint dans de telles proportions d’expertise pour l’aide à la décision.
Analyser la mobilisation et la production de l’expertise pendant cette crise, afin d’en tirer des enseignements et des axes d’amélioration pour l’avenir est indispensable pour être collectivement mieux préparés aux crises qui ne manqueront pas de survenir. La HAS a décidé de contribuer à ce travail en y consacrant son rapport d’analyse prospective.
Adressé au Gouvernement et au Parlement, ce rapport se fonde sur une analyse bibliographique et de nombreux entretiens des acteurs mobilisés durant la crise. La HAS en retire des propositions, y compris pour elle-même.

Une crise riche d’enseignements

La dimension inédite de cette crise a engendré une complexification de l’écosystème. La multiplication des structures et des acteurs mobilisés a mis en évidence un véritable besoin de coordination, afin d’optimiser les ressources, éviter les redondances et gagner en lisibilité auprès du public et des professionnels de santé. Cette nécessaire coordination s’est également initialement fait ressentir en matière de recherche, pour éviter la fragmentation des projets et gagner en efficacité et efficience.

L’un des enseignements de cette crise est que les décisions prises dans l’urgence n’ont parfois pas eu le temps de prendre appui sur une approche interdisciplinaire. Les aspects biomédicaux et épidémiologiques ont été privilégiés en prenant trop peu en compte les besoins différenciés des populations ainsi qu’une approche globale de la santé incluant les droits et les libertés de chacun.

La crise montre que le sujet des données de santé est un enjeu crucial pour éclairer la décision publique, en particulier en situation de crise sanitaire.  Leur accès et partage en temps réel constitue un préalable pour pouvoir les exploiter à des fins de surveillance, d’évaluation et de recherche. Au-delà de cela, les données ont acquis au cours de cette crise une place centrale en termes de communication, en tant qu’outil de la transparence.

Un des derniers enseignements que la HAS identifie à l’occasion de ce retour d’expérience est l’importance de la communication scientifique et sur l’expertise. Lors de la crise, la confiance des citoyens en la science s’est fragilisée en raison notamment d’un nombre extrêmement important d’experts ou de personnes se présentant comme tels ayant des avis parfois divergents. Ces prises de positions multiples n’ont pas permis à l’expertise scientifique d’être audible et d’être identifiée comme de nature différente d’une opinion.  Ce besoin de communication parait d’autant plus important qu’il intervient dans un contexte où la défiance d’une partie des Français à l’égard des vaccins était identifiée avant le début de la pandémie.

Garantir les fondements d’une expertise en santé de haut niveau pour aborder au mieux les crises futures et préserver la confiance des citoyens

A la lumière de ces constats, la HAS formule, dans ce rapport, des propositions qui s’inscrivent sur plusieurs axes :

La HAS rappelle l’importance majeure en temps de crise des fondamentaux d’une expertise légitime et de qualité : indépendance, pluridisciplinarité et transparence. Leur respect est la condition pour garantir la confiance dans les décisions que les pouvoirs publics prendront à partir de ces expertises.

La HAS préconise la mise en place d’une coordination interministérielle. La multiplicité des organismes et institutions mobilisables en période de crise est un atout permettant une grande réactivité, mais ils doivent avoir chacun une définition claire de leur périmètre d’expertise, afin d’être mobilisés de la façon la plus efficace possible. Cette organisation doit être pensée en dehors d’une période de crise, afin de permettre sa mise en place rapide en cas de besoin et donc d’éviter toute complexification de l’écosystème.

La HAS formule également des préconisations sur l’organisation des structures d’expertise en situation de crise. Il est par exemple nécessaire de prévoir une organisation spécifique (au-delà du plan de continuité de l’activité) définissant les processus de travail, offrant la possibilité d’une mutualisation des compétences, y compris entre les structures d’expertise et encourageant les collaborations au niveau international. Ces travaux et ceux sur les méthodes de production rapides doivent aussi se poursuivre hors période de crise.

La HAS formule des propositions pour répondre aux enjeux des données. Il est en effet nécessaire de cartographier les besoins prévisibles en cas de nouvelle crise et sur cette base de prévoir des systèmes d’information adaptables, interconnectés entre eux et avec les systèmes déjà existants, y compris dans le champ social et médico-social.

La recherche doit être mieux soutenue et coordonnée pour que les projets développés répondent de façon plus efficace et optimale aux problématiques soulevées.

La HAS insiste également sur la nécessité d’une expertise multidisciplinaire intégrant les savoirs expérientiels. Alors que la recherche en sciences humaines et sociales a été particulièrement active et coordonnée, elle n’a pas été suffisamment intégrée au même titre que les savoirs expérientiels, issus des professionnels de santé, des acteurs de terrain ou des usagers. Ces connaissances, avec un dispositif permettant la remontée et la descente des informations depuis et vers le terrain, pourraient contribuer davantage à éclairer la décision publique.

Enfin, la HAS consacre un chapitre au chantier de la communication autour de l’expertise, levier de la confiance.
La période d’incertitude connue au début de la pandémie et la très grande couverture médiatique qui l’a accompagnée ont pu créer une certaine méfiance au sein du grand public. A l’avenir, il sera opportun d’expliquer et d’assumer cette incertitude, qui se trouve être le point de départ de la démarche scientifique. La HAS insiste sur l’importance d’améliorer la communication sur le processus d’expertise qui doit être transparent, indépendant et inclusif.

Il est important d’encourager une plus grande transparence des informations, via une communication accessible au plus grand nombre. Outre leurs liens d’intérêt, les experts qui s’expriment dans les médias, devraient présenter de manière explicite leur « statut » afin de permettre à chacun de distinguer ce qui relève de l’expertise, opinion, ou position politique dans leurs propos.

Chaque crise présentera toujours un caractère imprévisible, mais il est possible de mieux anticiper les prochaines en mettant en place des principes de coordination de l’expertise et de la recherche, des organisations et des processus de travail optimaux, activables immédiatement, et de diminuer ainsi l’impact sur les personnes sollicitées.

Afin d’améliorer la qualité de vie des patients souffrant de douleur chronique, la Haute Autorité de santé, en partenariat avec le Collège de médecine générale (CMG) et la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD), publie un guide sur le parcours de santé permettant d’apporter une réponse graduée et adaptée à chaque personne. L’objectif est de renforcer la prévention, d’améliorer les délais et de favoriser la coordination de l’ensemble des acteurs impliqués dans cette prise en charge. Ce parcours donne une place prépondérante à la médecine de ville, à sa collaboration avec les structures douleurs chroniques ainsi qu’à la juste mobilisation des services hospitaliers de spécialité.  Le niveau de recours aux soins est déterminé par les besoins du patient.

Pathologie qui touche plus de 12 millions de Français, la douleur chronique est définie comme une douleur persistante ou se reproduisant pendant plus de 3 mois¹. La douleur chronique altère la qualité de vie des personnes qui en souffrent et impacte fortement la vie de l’entourage. Elle a des retentissements importants tant sur le plan physique, psychologique, social que professionnel ou scolaire, et elle est source de handicap.

Si les trois plans nationaux de lutte contre la douleur (1998 à 2010) ont permis de progresser, la prise en charge de la douleur chronique et la formation des professionnels sont encore à améliorer. En effet, les délais de prise en charge restent trop importants au regard des critères internationaux. À ce jour, on estime que 70 % des patients n’ont pas de prise en charge adaptée. Par ailleurs, des inégalités territoriales d’accès aux soins spécialisés persistent, notamment pour les populations les plus vulnérables. Or, plus la prise en charge est tardive plus la situation est complexe et les possibilités d’amélioration limitées.

C’est dans ce contexte que la HAS, en partenariat avec le CMG et la SFETD, publie un guide parcours de santé de la personne présentant une douleur chronique et propose une nouvelle organisation des soins. Centrée sur les besoins du patient, cette organisation donne une place prépondérante aux professionnels de ville, et propose de créer une interface entre la ville et les structures spécialisées douleur chronique pour un soutien des professionnels de ville et une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital.

L’objectif est de réduire le handicap, corollaire de la douleur, de prévenir une désinsertion sociale, professionnelle ou scolaire et d’améliorer la qualité de vie du patient.

La médecine de ville, pierre angulaire d’une prise en charge en trois niveaux

À travers ce guide, la HAS présente ainsi une prise en charge graduée en trois niveaux, en réponse à la complexité de la situation du patient. Chaque niveau propose des soins en équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.

Amenés à prendre en charge le plus grand nombre de patients, les professionnels de santé de premier et second recours en ville constituent ainsi le premier niveau de prise en charge de la douleur chronique. Le médecin traitant est le coordonnateur et responsable de ce parcours, il s’appuie sur une équipe de soins primaires qui comporte idéalement, outre le médecin traitant, un infirmier, un masseur kinésithérapeute, un pharmacien et un psychologue, et mobilise si nécessaire des médecins spécialistes de ville.

Pour les patients souffrant de douleurs chroniques rebelles qui ne répondent pas aux traitements bien conduits en niveau 1, le médecin fait appel au deuxième niveau de prise en charge. Le patient est adressé pour un diagnostic, une évaluation ou une prise en charge spécifique soit vers une Consultation d’évaluation de traitement de la douleur chronique, qui est en capacité de prendre en charge tout type de douleur chronique, soit vers un service hospitalier de spécialité selon le type de douleur chronique (par exemple en neurologie pour une céphalée chronique ou une douleur neuropathique, en rhumatologie pour une douleur chronique musculosquelettique, etc.).

Lorsque les patients présentent des situations trop complexes pour une prise en charge de deuxième niveau, ils peuvent être orientés vers un Centre d’évaluation et de traitement de la douleur chronique pour une réunion de concertation pluridisciplinaire, une évaluation complémentaire ou un acte technique spécifique réalisable uniquement en niveau 3, ou une hospitalisation.
Quel que soit le niveau de prise en charge, il est essentiel que le médecin traitant continue de suivre ses patients et d’assurer la coordination de ses soins.

Un parcours centré sur les besoins du patient

La HAS rappelle que la prise en charge d’une personne présentant une douleur chronique doit être élaborée et mise en œuvre avec son accord et sa participation. Cette prise en charge peut en effet nécessiter un changement de son mode de vie, un reclassement professionnel ou un engagement dans un nouveau projet de vie.

La HAS considère qu’un accompagnement par des professionnels est nécessaire pour maintenir voir renforcer l’autonomie du patient, l’aider à gérer lui-même sa maladie et ses traitements et le soutenir dans ses changements de mode de vie. Le médecin doit savoir s’appuyer sur les aidants et les familles pour les patients fragiles ou dyscommunicants, en particulier les personnes âgées dépendantes et les personnes en situation de handicap physique, sensoriel, psychique ou intellectuel.

¹Definition de l’International association for the study of pain task force on wait-times (IASP)

Après avoir été saisie par la Direction générale de la santé, la HAS recommande que la vaccination contre la grippe saisonnière puisse être proposée chaque année aux enfants sans comorbidité âgés de 2 à 17 ans révolus, sans qu’elle soit rendue obligatoire. L’objectif est de permettre son remboursement et de limiter la diffusion et l’impact de la grippe sur la population. Les cinq vaccins existants peuvent être utilisés, mais la HAS émet une recommandation préférentielle pour celui qui s’administre par spray nasal.

Chaque année, la grippe saisonnière touche deux à six millions de personnes en France, et est responsable en moyenne d’environ 9 000 décès. La vaccination antigrippale est aujourd’hui recommandée aux personnes qui présentent un risque de forme sévère de la maladie, du fait d’un âge supérieur à 65 ans ou en cas de comorbidités. Elle est également recommandée pour certains professionnels, en particulier ceux qui sont en contact régulier et prolongé avec les personnes à risque de forme sévère de grippe. La Direction générale de la santé a saisi la HAS en janvier 2022 pour qu’elle évalue l’intérêt, en France, de l’extension de cette vaccination aux enfants et adolescents n’ayant pas de comorbidité. Celle-ci est déjà recommandée chez les enfants de 6 mois à 17 ans dans plusieurs pays tels que le Royaume-Uni, l’Espagne ou encore l’Autriche pour limiter l’impact sanitaire et organisationnel de la maladie.

Pour répondre à la saisine, la HAS a pris en compte l’impact de la grippe sur la santé publique, la couverture vaccinale des personnes à risque, la disponibilité et l’efficacité des vaccins, ainsi que l’impact attendu d’une vaccination des enfants et adolescents.

Une bonne tolérance et une efficacité des vaccins établies dans les études

Les études analysées par la HAS montrent une bonne efficacité et tolérance des vaccins contre la grippe chez les enfants de 2 à 17 ans. Les études des revues Cochrane, par exemple, concluent à l’efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière chez les enfants sans comorbidité pour prévenir l’infection (efficacité vaccinale de 78 % pour les vaccins vivants atténués, 64 % pour les vaccins inactivés).
Concernant le profil de sécurité, les données de pharmacovigilance des vaccins contre la grippe chez l’enfant disponibles en France (Fluarix Tetra®, Vaxigrip Tetra®, Influvac Tetra®, Flucelvax® et Fluenz Tetra®) ne montrent aucun signal particulier de tolérance. Les données européennes et mondiales confirment la sécurité de ces vaccins chez les enfants.

Une vaccination par voie intranasale recommandée pour les enfants de 2 à 17 ans

L’analyse de ces données permet à la HAS de recommander que la vaccination contre la grippe saisonnière soit intégrée au calendrier vaccinal pour être proposée chaque année aux enfants sans comorbidité âgés de 2 à 17 ans révolus, sans la rendre obligatoire. La HAS précise que la recommandation ne concerne pas les enfants âgés de moins de deux ans. En effet, l’intégration de cette vaccination au calendrier vaccinal soulève des questions d’acceptabilité et le manque de données probantes sur l’efficacité dans cette tranche d’âge ne permet pas de conclure avec certitude.
Chacun des cinq vaccins qui dispose d’une autorisation de mise sur le marché chez l’enfant (Fluarix Tetra®, Vaxigrip Tetra®, Influvac Tetra®, Fluenz Tetra®, Flucelvax®) peut être utilisé, néanmoins la HAS émet une recommandation préférentielle pour le vaccin par voie intranasale Fluenz Tetra®. Ce mode d’administration plus simple (pulvérisation dans le nez) devrait en effet être mieux accepté par les enfants et leurs parents.

Pour la HAS, la mise en œuvre de cette recommandation offre de multiples bénéfices en matière de santé publique. Bénéfice individuel d’abord, pour protéger contre les conséquences de la maladie : les enfants âgés de moins de 15 ans, et plus particulièrement ceux qui sont âgés de 2 à 5 ans, sont surreprésentés parmi les cas de syndrome grippal vus en consultation de médecine de ville (9 % pour les moins de 2 ans, 19 % pour les 2-5 ans, 15 % pour les 6-14 ans) et aux urgences (14 % pour les moins de 2 ans, 23 % pour les 2-5 ans, 15 % pour les 6-14 ans) alors que les enfants de moins de 2 ans, de 2 à 5 ans et de 6 à 14 ans ne représentent que respectivement 2%, 5% et 11% de la population. Bénéfice individuel indirect ensuite : cette vaccination permettrait d’alléger le poids de la grippe dans les services pédiatriques. Et, enfin, bénéfice collectif : la HAS estime que cette vaccination chez les enfants de 2 à 17 ans – qui constituent le réservoir de la grippe – permettrait de limiter la diffusion de la maladie au sein de la population et des personnes âgées.

Dans cette recommandation, la HAS souligne également la nécessité du remboursement des vaccins contre la grippe saisonnière pour les enfants de 2 à 17 ans afin que tout parent qui le souhaite puisse faire vacciner son enfant contre la grippe sans frein financier.

Pour favoriser la vaccination antigrippale chez les enfants, la HAS souligne la nécessité d’accompagner cette recommandation par un dispositif d’information des professionnels de santé et des parents.

Comme l’ensemble des recommandations vaccinales de la HAS, la recommandation vaccinale antigrippale chez les enfants et adolescents sera mise à jour selon l’évolution des données disponibles.

Dans le cadre de sa mission d’élaboration des recommandations vaccinales, la HAS a été saisie par la Direction générale de la santé pour actualiser l’ensemble des recommandations relatives aux obligations et recommandations vaccinales des professionnels. Sont concernés : les professionnels de santé, les professionnels exerçant en établissements de santé et structures sociales et médico-sociales dont ceux en contact étroit et répété avec des jeunes enfants. La HAS publie aujourd’hui la note de cadrage qui prévoit des travaux en deux parties, soumises chacune à une consultation publique, dont la première sera ouverte dès le 17 février prochain.

Depuis plusieurs décennies, des obligations vaccinales s’imposent à certaines catégories de professionnels contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, l’hépatite B, et plus récemment la Covid-19. En complément, des vaccins sont fortement recommandés à ces professionnels : grippe, varicelle, coqueluche, ROR, hépatite A. La Direction générale de la santé a saisi la HAS pour actualiser l’ensemble de ces recommandations vaccinales à la lumière des dernières données sur l’épidémiologie des maladies concernées, les risques de transmission en milieu professionnel ainsi que sur les vaccins disponibles. Elle souhaite que ces travaux couvrent les professionnels de santé, les professionnels qui exercent en établissements de santé, structures sociales et médico-sociales dont ceux qui sont en contact étroit et répété avec des jeunes enfants. Le Ministre de la Santé et de la Prévention a par ailleurs saisi le Conseil consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) sur les questions éthiques soulevées par les obligations vaccinales des professionnels et leurs conséquences.

Afin d’expliciter sa méthode, le périmètre couvert, les questions traitées et son calendrier, la HAS publie une note de cadrage pour ces travaux, qui sont menés en parallèle de ceux du CCNE. Elle prévoit d’élaborer ses recommandations en deux temps : elle publiera d’abord un premier volet sur les obligations vaccinales actuelles puis un second sur les vaccinations faisant aujourd’hui l’objet d’une recommandation.

La HAS tiendra compte des données scientifiques concernant, entre autres, les situations épidémiologiques, la disponibilité des vaccins, les couvertures vaccinales actuelles et les dernières données d’efficacité et de sécurité des vaccins. Elle s’appuiera également sur l’avis des parties prenantes qui pourront s’exprimer sur chacun des deux volets dans le cadre d’une consultation publique.

Des recommandations en deux temps, mars et juillet 2023

Les travaux de la HAS seront répartis en deux volets, publiés à des échéances différentes :

• Le premier volet, prévu pour mars 2023, évaluera la pertinence de modifier les obligations vaccinales en vigueur concernant la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et l’hépatite B qui s’imposent aux étudiants et professionnels des secteurs sanitaire et médico-social (exerçant en établissement ou libéraux) dont ceux en contact étroit et répété avec des jeunes enfants. Il traitera également de la Covid-19 et de la pertinence du maintien de l’obligation vaccinale au regard de l’évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques.
• Le deuxième volet, prévu quant à lui pour juillet 2023, traitera des vaccinations actuellement recommandées pour les étudiants et professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social (exerçant en établissement ou libéraux) dont ceux en contact étroit et répété avec des jeunes enfants, contre la coqueluche, la grippe, l’hépatite A, la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle.

Comment la HAS va-t-elle travailler ?

Pour construire ses recommandations, la HAS sera amenée à répondre à plusieurs questions d’évaluation avec le soutien de Santé publique France (SpF) et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Tout d’abord, la HAS actualisera les connaissances relatives aux fréquences de survenue des infections listées ci-dessus, en colligeant notamment les nouvelles données disponibles en France depuis 2016.

Puis, la HAS étudiera l’impact des différentes mesures possibles (mise en œuvre, suspension ou maintien d’une obligation vaccinale) sur la couverture vaccinale, sur l’incidence des infections contractées par les professionnels dans l’exercice de leur travail et chez les personnes dont elles ont la charge et sur l’absentéisme des professionnels concernés.

Afin de répondre aux questions mentionnées ci-dessus, la HAS effectuera une revue bibliographique systématique et une analyse critique de la littérature scientifique disponible.

Afin de permettre une articulation entre leurs travaux, la HAS et le CCNE échangeront notamment leurs analyses bibliographiques au fur et à mesure de la progression des travaux.

Le projet de chaque volet sera examiné par la commission technique des vaccinations (CTV) puis par le Collège de la HAS. Ce document sera ensuite soumis à une consultation publique large puis nourri de l’analyse des avis ainsi recueillis. Le projet sera à nouveau examiné par la CTV et le Collège de la HAS qui l’adopteront définitivement. La recommandation vaccinale sera alors publiée sur le site internet de la HAS.

Une première consultation publique du 17 février au 3 mars

Dans le cadre du premier volet de ses travaux, la HAS va organiser très prochainement la consultation publique soumettant aux parties prenantes son projet de recommandation. L’objectif est de recueillir le plus largement possible l’avis des principaux acteurs concernés par le sujet : associations de patients et d’usagers du système sanitaire, social et médico-social, sociétés savantes, collèges nationaux professionnels, ordres professionnels, syndicats de professionnels de santé, institutions ou organismes publics, établissements de santé, structures sociales et médico-sociales, entreprises, etc. A cet effet, un questionnaire en ligne sera accessible entre le 17 février et le 3 mars.