Les maladies de la thyroïde, dont l’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie, sont fréquentes en France. Encore aujourd’hui, leur prise en charge et leur suivi ne sont pas toujours optimaux. Après avoir publié des travaux sur la pertinence des soins et des examens d’imagerie dans l’exploration de ces pathologies, la Haute Autorité de santé publie aujourd’hui des recommandations complètes pour améliorer la prise en charge des personnes atteintes d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie. Elle distingue dans ce dernier cas, la situation spécifique des femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse et des personnes âgées de plus de 65 ans.

Les dysfonctionnements de la thyroïde (ou dysthyroïdies) toucheraient environ 2 % de la population française[1]. On distingue l’hypothyroïdie, liée à une diminution ou à une absence de production des hormones thyroïdiennes, et l’hyperthyroïdie, conséquence d’un excès d’hormones thyroïdiennes.

La Haute Autorité de santé a déjà publié des travaux sur les maladies thyroïdiennes : en 2019, une fiche sur la pertinence des soins de l’hypothyroïdie qui regroupe 10 messages courts sur le diagnostic, le traitement et le suivi des patients, puis en 2021 une fiche sur la pertinence des examens d’imagerie dans l’exploration des pathologies thyroïdiennes, réalisée en partenariat avec le G4^[2].
Aujourd’hui, la HAS publie un socle complet de recommandations de bonne pratique sur la prise en charge des dysthyroïdies. Elle y décrit, pour chacune, les étapes du diagnostic, les examens biologiques à réaliser, les stratégies thérapeutiques ainsi que le suivi adapté.

Comme dans ses travaux précédents, la HAS réaffirme la nécessité de n’utiliser les bilans biologiques thyroïdiens que lorsqu’ils sont pertinents. Elle formule également des recommandations spécifiques concernant l’hypothyroïdie de la personne âgée et de la femme enceinte ou ayant un projet de grossesse, deux populations pour lesquelles le diagnostic et les traitements sont à adapter.

La HAS rappelle que la prise en charge d’une dysthyroïdie se fait dans le cadre d’une décision médicale partagée tenant compte des préférences des patients après explication par le praticien des différentes options thérapeutiques avec leurs avantages et inconvénients.

La HAS met également à disposition des professionnels de santé six arbres décisionnels déclinant la prise en charge des différentes situations ainsi que deux fiches de synthèse.

Hypothyroïdie : un diagnostic et une prise en charge adaptés selon le profil du patient

L’hypothyroïdie est la maladie thyroïdienne la plus fréquente : on estime qu’elle touche environ 1 à 2 % de la population française. Elle survient principalement chez les femmes, avec une incidence qui augmente entre 35 et 60 ans. On estime qu’il y a environ 3,1 nouveaux cas d’hypothyroïdie par an pour 1000 femmes là où pour les hommes, l’estimation est de moins de 0,2 nouveaux cas par an.

D’intensité variable, les symptômes de l’hypothyroïdie ne sont pas spécifiques et sont variés : fatigue, frilosité, symptômes dépressifs, chute de cheveux, troubles du cycle menstruel… Aussi, un symptôme isolé ne peut seul prédire une hypothyroïdie. En cas d’hypothyroïdie avérée, le traitement de référence est médicamenteux, avec la lévothyroxine, qui est aujourd’hui prescrite à environ 3 millions de personnes en France.

Une évaluation ciblée et un diagnostic fondé sur le dosage de la TSH seule
Quel que soit le profil du patient, si la présence de plusieurs symptômes fait suspecter une hypothyroïdie, la HAS recommande la réalisation des analyses biologiques de manière séquencée, selon un procédé appelé « en cascade » : le médecin établit une seule et même ordonnance dans laquelle il liste les différents dosages utiles, à commencer par celui de la thyréostimuline (TSH). Un seul prélèvement sanguin est réalisé, le biologiste n’enclenchant les dosages complémentaires que si le résultat de la TSH est d’emblée anormal (ou confirmé anormal après quelques semaines). Cette modalité de prescription permet d’éviter des prises de sang répétées et inutiles pour la personne. Pour les patients dont le dosage de la TSH est anormal, le laboratoire d’analyse dosera la tétra-iodothyronine libre (T4L) pour distinguer une hypothyroïdie avérée d’une hypothyroïdie fruste[3]. Le dosage des anticorps anti-TPO (thyroperoxydase) n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’hypothyroïdie. Il est utile pour rechercher une origine auto-immune de la maladie (par exemple, une maladie de Hashimoto) et sera enclenché par le médecin s’il cherche à comprendre l’origine d’une d’hypothyroïdie confirmée.
La HAS rappelle que les examens d’imagerie ne sont pas utiles dans la prise en charge de l’hypothyroïdie, exceptées dans des indications précises qu’elle a déjà mentionnées lors de ses précédents travaux.
En cas d’hypothyroïdie avérée, l’instauration d’un traitement par lévothyroxine est indiquée. En revanche, il n’est pas systématique en cas d’hypothyroïdie fruste. Pour ces patients, le traitement doit être discuté en prenant en compte le contexte clinique, le risque d’évoluer vers une forme avérée et le ressenti de la personne.
La HAS rappelle que la prise en charge d’une hypothyroïdie peut être réalisée par le médecin généraliste. Néanmoins une consultation avec un endocrinologue est recommandée dans certains cas : patient non équilibré, antécédent de cardiopathie ischémique, présence d’un nodule, d’un goitre, grossesse ou désir de grossesse.

Après 65 ans, le diagnostic, le traitement et le suivi de l’hypothyroïdie doivent être adaptés 
Le vieillissement s’accompagne de modifications anatomiques et fonctionnelles progressives de la thyroïde. Il est donc important pour les professionnels de santé de distinguer ce qui relève d’un processus physiologique d’une pathologie thyroïdienne pouvant conduire à une hypothyroïdie.
Le seul fait d’avoir plus de 65 ans ne justifie pas de réaliser un dosage de la TSH pour dépister une hypothyroïdie. Celui-ci est recommandé dans certaines situations : si des signes cliniques évocateurs font suspecter une hypothyroïdie, lors de la découverte d’un déclin cognitif récent, si des troubles neurocognitifs connus s’aggravent de manière inexpliquée ou encore en cas de traitement par amiodarone[4]. En effet, les hypothyroïdies liées aux traitements médicamenteux comme l’amiodarone prescrit en cas de troubles du rythme cardiaque, sont potentiellement plus fréquentes chez les personnes âgées. Si elles n’impliquent pas nécessairement une décision de traitement par lévothyroxine, une surveillance régulière de la TSH est néanmoins requise.
Pour interpréter le résultat, la HAS recommande d’adapter la valeur haute de référence de la TSH à l’âge des personnes lorsqu’elles ont plus de 60 ans.
Par ailleurs, si l’instauration d’un traitement par lévothyroxine est nécessaire, celui-ci doit débuter à une faible posologie.

Cas spécifique des femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse
La grossesse entraine d’importantes variations physiologiques de la fonction thyroïdienne : on estime que l’activité de la thyroïde augmente d’environ 50 % pour maintenir l’équilibre thyroïdien et compenser les besoins. En cas d’hypothyroïdie maternelle avérée, il peut y avoir des conséquences pour la mère et le fœtus (fausse couche, naissance prématurée, faible poids de naissance, troubles d’apprentissage…).

C’est la raison pour laquelle il est impératif d’informer les femmes en âge de procréer (ou qui ont un projet de grossesse), et ayant une hypothyroïdie connue et traitée, de l’importance de consulter rapidement leur médecin dès connaissance de la grossesse. Les doses de lévothyroxine doivent alors être majorées de 20 % à 30 % en début de grossesse. Dans l’éventualité où la patiente n’a pas accès rapidement à un médecin et si elle n’a pas d’ordonnance établie à l’avance avec des doses augmentées, elle doit augmenter d’elle-même ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation. Pour ce faire, elle devra prendre 2 doses quotidiennes de plus par semaine soit 9 comprimés par semaine au lieu de 7 (par exemple, 2 comprimés au lieu de 1 comprimé les lundi et jeudi et 1 comprimé les autres jours de la semaine).
Chez les femmes ayant des risques accrus de développer une hypothyroïdie (antécédants familiaux de dysthyroïdies, maladies auto-immune…), ou rencontrant des difficultés de procréation (infertilité, fausses couches…) ou encore en parcours PMA, la HAS recommande de doser la TSH en période préconceptionnelle ou en début de grossesse.
L’évaluation de la fonction thyroïdienne se fait comme pour tous les patients, par le dosage de la TSH seule. Toutefois, les valeurs seuils doivent être adaptées en fonction du trimestre de grossesse.
En cas d’hypothyroïdie diagnostiquée en début de grossesse, la monothérapie par la lévothyroxine est le traitement de référence.
Chez la femme enceinte, la monothérapie par liothyronine est contre-indiquée.
Après l’accouchement, il est recommandé de diminuer la dose de lévothyroxine, à la dose préconceptionnelle et de doser la TSH six semaines après cette diminution. Si le traitement a été introduit durant la grossesse, l’arrêt du traitement par levothyroxine est possible après avis spécialisé, notamment en cas de faible dose.

Hyperthyroïdie : le recours à l’imagerie et l’instauration d’un traitement ne sontpas systématiques

On estime que l’hyperthyroïdie touche environ 0,4 % de la population. Elle apparait en général entre 40 et 60 ans. Dans 70 % des cas, elle est la conséquence d’une maladie auto-immune, la maladie de Basedow. Le traitement de l’hyperthyroïdie repose, selon les cas, sur un traitement médical (antithyroïdiens de synthèse) ou radical (iode radioactif ou chirurgie).

Pour diagnostiquer une hyperthyroïdie, le dosage de la TSH est suffisant en première intention
Face à des symptômes évocateurs d’hyperthyroïdie (palpitations, nervosité, irritabilité…), la confirmation du diagnostic repose sur le seul dosage de la TSH. D’autres examens biologiques peuvent être effectués en cascade (c’est-à-dire à partir d’une même ordonnance et d’un même prélèvement sanguin) lorsque le résultat du dosage de la TSH est anormal, pour compléter le diagnostic (hyperthyroïdie fruste ou avérée[5]), et déterminer la cause de la maladie (maladie de Basedow, adénome toxique…).
Le recours à l’imagerie n’est, elle, utile que dans des cas précis, par exemple lorsque la palpation révèle des nodules ou des ganglions cervicaux suspects, ou lorsqu’un traitement radical est envisagé (irathérapie[6] ou chirurgie).
La HAS rappelle que la scintigraphie n’est pas indiquée dans le cadre du diagnostic d’une maladie de Basedow, la présence d’anticorps anti-récepteurs de la TSH suffisant à confirmer le diagnostic.

L’instauration d’un traitement n’est pas systématique
L’initiation d’un traitement dépend de l’intensité de l’hyperthyroïdie, du contexte clinique ainsi que de la préférence du patient.
En cas d’hyperthyroïdie fruste, les patients ont peu, voire pas, de symptômes. Pour contrôler l’évolution de l’hyperthyroïdie de ces patients, la HAS recommande d’instaurer une surveillance avec un dosage de la TSH tous les 6 à 12 mois. Le traitement pourra être discuté avec le patient dans certaines situations spécifiques (comme en cas de pathologie cardiaque, de facteurs de risques cardiovasculaires ou d’ostéoporose).
En revanche, l’hyperthyroïdie avérée requiert la mise en route d’un traitement, par antithyroïdiens de synthèse car la priorité est de restaurer un fonctionnement normal de la thyroïde. Une fois cet objectif atteint, plusieurs options thérapeutiques sont ensuite possibles pour le long terme selon le contexte clinique et les préférences du patient : poursuite de ce traitement, traitement radical par irathérapie ou chirurgie.
Si c’est une maladie de Basedow qui est à l’origine de l’hyperthyroïdie, le traitement médical par antithyroïdien de synthèse pourra être poursuivi. En cas de nodules sécrétant des hormones thyroïdiennes (goitre multinodulaire[7] toxique ou adénome toxique[8]), le traitement de première intention est l’irathérapie.

La HAS rappelle que la chirurgie en cas d’hyperthyroïdie ne doit être pratiquée qu’en dernier recours et qu’en présence d’un goitre volumineux compressif ou en cas de suspicion de malignité, ou si un traitement radical par irathérapie n’est pas adapté.

[1] D’après l’étude SU.VI.MAX, basé sur le suivi de 5 166 patients sur 7,5 années.
[2] Le G4 est le Conseil national professionnel de radiologie et imagerie médicale
[3] Hypothyroïdie avérée : TSH > 10 mUI/L et T4L < à l’intervalle de référence du laboratoire. Hypothyroïdie fruste (forme pauci ou asymptomatique) : TSH > l’intervalle de référence du laboratoire sur au moins 2 prélèvements à 6 semaines d’intervalle minimum et une T4L dans l’intervalle de référence.
[4] L’amiodarone est une molécule riche en iode indiquée dans la prévention et le traitement de certains troubles du rythme cardiaque, qui peut entraîner des anomalies thyroïdiennes, particulièrement chez les patients ayant des antécédents de troubles thyroïdiens.
[5] Hyperthyroidie avérée : TSH basse souvent indétectable avec des T4L élevées. Hyperthyroïdie fruste : TSH abaissée avec des T4L et des T3L dans l’intervalle de référence du laboratoire.
[6] Traitement par iode radioactif
[7]. Augmentation du volume de la thyroïde dû à la présence de nodules, souvent causée par l’exacerbation d’un goitre classique.
[8]. Petites masses de nodules qui se forment dans la thyroïde, qui sécrètent de manière excessive des hormones thyroïdiennes et qui ont tendance à provoquer une baisse de la TSH.

En France, les cancers du sein sont, chez les femmes, les cancers les plus fréquents et la première cause de décès par cancer. Le dépistage organisé, proposé tous les deux ans aux femmes âgées de 50 à 74 ans, permet leur détection et leur prise en charge précoces. En réponse à une saisine de l’Institut national du cancer (INCa), la Haute Autorité de santé recommande l’introduction, dans le dépistage organisé des cancers du sein, de la mammographie 3D (par tomosynthèse), à condition qu’elle soit systématiquement associée à la reconstruction d’une image 2D synthétique (3D + 2Ds).

Avec plus de 12 000 décès par an en France, les cancers du sein restent la première cause de décès par cancer chez la femme, malgré une amélioration du taux de survie à 5 ans au cours de ces dix dernières années (estimé à 87 % pour les femmes diagnostiquées entre 2010 et 2015).
Le programme national de dépistage organisé du cancer du sein s’adresse aux femmes âgées de 50 à 74 ans présentant un risque moyen de développer un cancer du sein. Il permet la détection et la prise en charge précoces de ces cancers augmentant ainsi les chances de guérison. On estime ainsi qu’en 2015 le nombre annuel de décès par cancer du sein évités en France était de 3 059 avec un taux de participation au dépistage organisé de 51,6 %.[1]
Ce dépistage consiste en la réalisation, tous les deux ans, d’un examen clinique des seins ainsi que d’une mammographie numérique (2D). L’appareil qui permet de réaliser cet examen est peu irradiant et respecte les normes sanitaires et de sécurité. Le dépistage organisé prévoit une seconde lecture systématique des mammographies pour lesquelles aucune anomalie n’a été détectée.

La tomosynthèse (3D) est une technique de mammographie qui permet d’obtenir un cliché numérique reconstitué en trois dimensions à partir d’images du sein obtenues sous différentes coupes (ou projections). Depuis 2009 cette technique d’imagerie est largement utilisée en France en dehors du cadre du dépistage organisé, notamment chez des femmes à haut risque de cancer du sein ou dans le cadre de la surveillance d’un cancer diagnostiqué, où elle a démontré des résultats bénéfiques. L’Institut national du cancer (l’INCa) a donc saisi la HAS afin qu’elle évalue l’opportunité d’introduire la 3D dans la stratégie de dépistage organisé du cancer du sein.

Afin de répondre à cette saisine, la HAS a réalisé en 2019 un premier travail d’analyse de la littérature sur la performance de la mammographie par tomosynthèse et publie aujourd’hui le second volet de ses travaux. Ce second volet, fondé notamment sur une méta-analyse réalisée par la HAS, lui permet de se prononcer sur les conditions d’intégration de la mammographie par tomosynthèse dans la stratégie de dépistage organisé du cancer du sein, au regard de ses performances, de sa sécurité et de son efficience.

L’intégration dans le dépistage organisé de la tomosynthèse en association à la reconstruction d’une image 2D synthétique

Afin de rendre sa recommandation, la HAS a comparé la technique de mammographie classique (2D) à la technique de tomosynthèse (3D) seule, puis à l’association des deux techniques (3D + 2D), et enfin à la technique 3D associée à une reconstruction d’image synthétique (2Ds). Elle a analysé les résultats de ces comparaisons selon plusieurs critères : taux de détection des cancers, sensibilité et spécificité du dépistage, taux de faux positifs, de rappels de patientes pour des examens supplémentaires après mammographie et de cancers de l’intervalle.

La comparaison entre la 3D et la 2D seules n’a mis en lumière aucune donnée en faveur de l’utilisation de la 3D seule, ni de différence de performance entre les deux techniques. D’autre part, bien que présentant de meilleurs résultats, l’association de la 3D à la mammographie classique (3D + 2D) induit une exposition plus importante aux rayons X, en raison de la double irradiation que ces examens représentent pour les femmes, reproduite tous les deux ans.

Les études concernant la 3D associée à la 2Ds, méthode moins irradiante qui permet aussi la seconde lecture, ont en revanche démontré des résultats encourageants. Cette procédure permet en effet d’améliorer les performances du dépistage organisé, notamment son taux de détection des cancers, sans pour autant augmenter le nombre d’actes d’imagerie et la dose d’exposition.

De ce fait, la HAS recommande l’intégration de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage organisé du cancer du sein, à condition qu’elle soit systématiquement associée à la reconstruction d’une image 2D synthétique (3D + 2Ds). En parallèle du déploiement progressif de la 3D+2Ds dans le dépistage organisé sur l’ensemble du territoire national, la HAS recommande le maintien de la procédure en cours fondée sur la mammographie numérique (2D).

Par ailleurs, la HAS déplore l’hétérogénéité des pratiques professionnelles et des mammographes utilisés dans le cadre du dépistage organisé français (qu’il s’agisse des mammographes 2D ou 3D).

Afin de réduire l’hétérogénéité des pratiques professionnelles et des mammographes utilisés dans le cadre du dépistage organisé français (qu’il s’agisse des mammographes 2D ou 3D), la HAS est prête à contribuer à la mise en place de protocoles et à l’élaboration de spécifications cliniques complémentaires.

^[1] Zielonke N, Kregting LM, Heijnsdijk EA, Veerus P, Heinävaara S, McKee M, et al. The potential of breast cancer screening in Europe. Int J Cancer 2021;148(2):406-18